Impingement der Schulter - Hilfe, Tipps und Tricks, verständliche Erklärungen

/ schulter / erkrankungen / impingement


Ein Service der Schultersprechstunde - Orthopädie, Klinikum Dortmund gGmbH


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Dr. med. Roland Sistermann
Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie


Das Impingement

der Schulter

- die Einklemmung im Tunnel unter dem Schulterdach -



von: Dr. med. Roland Sistermann


impingement, SAS, subakromiale Enge

Zwischen dem nach vorne gekrümmten Schulterdach ( = Akromion ) und dem Oberarmkopf klemmen,z.B. der Schleimbeutel und die Sehne ein ( rote Zone ).





1. Einleitung
Der Begriff des "Impingement" ist Englisch und bedeutet soviel, wie "Einklemmung". An der Schulter ist in aller Regel eine Einklemmung zwischen der Kugel des Oberarmkopfes und dem Schulterdach ( Akromion ) gemeint. Das heißt der Tunnel unter dem Schulterdach, durch welchen der Supraspinatusmuskel und seine Sehne, verlaufen - inklusive dem dort liegenden Schleimbeutel - ist eingeengt. Beispielsweise durch ein dort befindliches Kalkdepot oder ein verkrümmtes Schulterdach ( siehe: Bild, oben ) oder auch durch ein zu straffes Band ( das sog. Ligamentum coracoakromiale ). Der Muskel und die Sehne des Supraspinatus - wie auch der Schleimbeutel - werden in diesem Tunnel unter dem Schulterdach in solchen Situationen - bei Tätigkeiten in und über Schulterhöhe - eingequetscht.

Es wird die dort verlaufende Muskulatur bzw. Sehne der Rotatorenmanschette ( die sog. Supraspinatussehne ) in ihrem Lauf- und Gleitverhalten gestört, dadurch dass zwei knöcherne Strukturen - der knöcherne Oberarmkopf und das knöcherne Schulterdach aneinanderstoßen. Es ist schlicht und einfach zu eng und da es nicht rund läuft, klemmt es und schmerzt. D.h. die Sehne ist in ihrem Gleitverhalten behindert, sie entzündet sich, fasert später auf und das Ganze entwickelt sich bis hin zu einem Riss in der Rotatorenmanschette ( = Sehne ).

Der Begriff des Impingement beschränkt sich in der Orthopädie nicht alleine auf die Schulter. Man kennt auch andere Formen: Das femoroazetabuläre Impingement an der Hüfte, am Fuss das Knöchelimpingement oder das Notchimpingement am Knie. Im Folgenden gehen wir auf die Impingementformen an der Schulter ein. Das Impingement an der Schulter ist - allgemein betrachtet - eine Funktionsbeeinträchtigung infolge der zuvorgenannten Veränderungen.


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Röntgenaufnahme rechte Schulter, frontal. Sie zeigt einen Sporn unter dem Schulterdach ( schwarzer Pfeil ).



2. Wen tritt es ? ( Epidemiologie )
Männer und Frauen sind in etwa zu gleichen Teilen betroffen. Die Geschlechtsverteilung beläuft sich somit auf etwa 50 Prozent. Etwa 10 bis 12 Prozent der Bevölkerung sind von Schulterschmerzen betroffen. Der Altersgipfel liegt etwa um das 50. Lebensjahr. Das Impingement Syndrom trifft man regelmäßig bei einem Personenkreis an, der viel in und über Schulterhöhe tätig ist. Das können im Sport sog. Überkopfsportler oder Wurfsportler sein ( Tennisspieler, Golfer, Volleyball, Handball, Schwimmer, usw. ). Im Alltag trifft es Berufe wie Maler und Lackierer, Trockenbauer, Monteure, etc. Eine langjährige in und Überkopftätigkeit in Beruf, Freizeit, Sport ist nicht die zwingende Voraussetzung für ein Impingement, sie disponiert aber dazu. In anderen Worten: Personen mit solchen Tätigkeiten sind anfälliger für die Entwicklung eines subakromialen Impingementsyndromes.


3. Welche Typen gibt es ( Klassifikationen ):
Man unterschiedet unterschiedliche Formen des Impingement, und zwar nach dem Ort der Einklemmung. Am geläufigsten ist die Einklemmung zwischen Oberarmkopf und dem knöchernen Schulterdach ( das sog. "subakromiale Impingement" ). Das Schulterdach kann angeboren oder erworben ( Unfall / Verschleiß ) verkrümmt sein.

Neben dieser zuvor genannten Form gibt es andere Orte der Einklemmung. Ein weiterer Ort ist der Raum unter dem Rabelschnabelfortsatz ( sog. Coracoid ) - einer knöchernen Ausziehung des Schulterblattes - im vorderen Bereich der Schulter. Diese Form nennt man subcoracoidales Impingement.
Bei der Werferschulter kann es zu Einklemmungen im hinteren oberen Raum des Schultergelenkes kommen. Dort klemmt dann die Supraspinatussehne zwischen der knöchernen Schulterpfannen und dem Oberarmkopf ein. Das nennt man in der Medizin ein posterosuperiores Impingement.
Umgekehrt kann es in der Endphase einer Wurfbewegung, wenn der Arm maximal nach vorne geführt und angespreizt, ggf auch innengedreht ist, zu einer Einklemmung vorne unten im Gelenk kommen. Das nennt man antero-inferiores Impingement.

Auch gibt es Schultererkrankungen, welche ein Impingement vortäuschen. Sie machen sehr ähnliche Beschwerden, haben aber nichts mit einer Einklemmung zu tun. Zum Beispiel kann eine Schulterinstabilität Einklemmungsbeschwerden vortäuschen. Das nennt man Instabilitätsimpingement.

Für einen Laien sind diese vielen Einklemmungstypen an der Schulter durchaus verwirrend. Das mit Abstand häufigste Einklemmungsbild und damit Wesentlichste ist vor allem das Erste, und zwar das subakromiale Impingement.


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Blick mit der Arthroskopiekamera auf einen kompletten Riss der Rotatorenmanschette infolge langjährigen Drucks auf die ( Supraspinatus-) Sehne im Tunnel unter dem Schulterdach beim Impingement der Schulter.



Eine weitere Art und Weise die Impingementtypen zu unterscheiden, ist die Betrachtung vom Körperbau ( Anatomie ) her:
Liegt eine Störung der Architektur des Schulterdaches und seines Tunnels vor ( z.B. Hakenform des Akromions ), nennt man das auch " Outlet Impingement ".

Sind die Strukturen selbst betroffen, die in diesem Tunnel unter dem Schulterdach verlaufen spricht man von einem " Non Outlet Impingement " ( z.B. eine aufgequollene und entzündete Rotatorenmanschette ).

Betrachtet man die Angelegenheit von der Entstehung / Ursache her, wird zwischen einem primären ( eigenständigen Impingement ) und einem sekundären unterschieden. Ein Beispiel für ein sekundäres Impingement ist das posttraumatische Impingement. Heißt: Durch einen Unfall wird die Schulter verletzt. Ein Bruch hinterlässt Verformung und verheilt verschoben, sodann kommt es durch knöcherne Überstände zu Einklemmungen.


4. Entstehung ( Ätiologie ) ?
Die Gründe für eine Einklemmung können unterschiedlichster Natur sein. Manch ein Patient leidet an einer Kalkschulter, das ähnlich Kalkdepot führt dabei zu Einklemmungen, wie "Sand im Getriebe" oder " wie Schmiergelpapier ".

Andere haben ein hakenförmig angelegtes Schulterdach und wiederum andere einen Riss oder eine Aufwulstung der Muskelmanschette. Ebenso können knöcherne Ausziehungen am Schulterdach oder dem Schultereckgelenk das Gleitverhalten der Supraspinatussehne behindern, das kann sogar dazu führen, dass die Sehne im Laufe der Zeit immer weiter auffasert und reißt.

Der vordere bandbildende Anteil des Schulterdaches kann zu straff angelegt sein oder die Bizepssehne vorne wie auch Kapselstrukturen hinten, können zu Einklemmungen führen. Das letztendlich zu unterscheiden und eine gezielte Therapie einzuleiten, ist die Aufgabe Ihres behandelnden Arztes.
Biomechanisch verhält es sich derart, daß der Supraspinatus für die Abspreizung des Armes zur Seite u.a. zuständig ist. Je mehr der Arm in der Schulter zur Seite abgehoben wird desto mehr Anteile der Sehne und des Schleimbeutels rutschen unter das Schulterdach und mit diesen Strukturen auch Kalkdepots, welche im Tunnel entsprechend einklemmen.
Drei Bausteine sind zur Entstehung des Impingement wichtig:
1. Unten: der knöcherne Oberarmkopf
2. Oben: Die Schulterdach ( Akromion ), welches aus einem Band und aus Knochen besteht.
3. In der Mitte: Zwischen den beiden Zuvorgennanten liegen die Strukturen, welche einklemmen. Es sind: Eine Sehne / Muskel der Rotatorenmanschette ( der Supraspinatus ) und der Schleimbeutel ( Bursa subacromialis ) und ggf. die Bizepssehne.


Die Einklemmung und Enge des Impingement entsteht, wenn:
1. Der Schleimbeutel durch eine chronische Überlastung angeschwollen und entzündet ist. Er hat dann keinen Platz in dem Tunnel / Gleitraum zwischen dem Schulterdach, oben, und dem knöchernen Oberarmkopf, unten, sich auszudehnen.
2. Knochenbrüche mit Knochenverschiebungen stattgefunden haben und den Tunnel einengen.
3. Angeschwollenen und entzündete Schleimbeutel bei rheumatischen Erkrankungen können ebenso einklemmen.
4. Risse in der Rotatorenmanschette können aufwulsten und in dem Tunnel einklemmen.
5. Kalkablagerungen / Kalkdepots bei der Tendinosis calcarea können, ähnlich "Sand im Getriebe", mechanisch in dem Tunnel, z.B. beim Abspreizen oder Vorwärtsführen des Armes in der Schulter, einklemmen.
6. Ein Verschleiß am Schultereckgelenk mit knöchernen Aufwulstungen an der Unterseite des Schultereckgelenkes engt den Tunnel / Gleitraum der Supraspinatussehne ein.
7. Über- und insbesondere einseitig trainierte Muskulatur bei Sportlern führt zu einem Ungleichgewicht der Schultermuskeln und auf diesem Weg indirekt zu einem Impingementsyndrom der Schulter.
8. Verformungen und Verkrümmungen des Schulterdaches, also ein mehr oder weniger verkrümmtes Schulterdach ( siehe dazu das Bild ganz oben auf dieser Seite ) können zu der Enge / Impingement unter dem Schulterdach führen.
9. Die allgemeine Körperhaltung, mit nach vorne gekippten Schultern ( Protraktionshaltung ) und einem Rundrücken, z.B. auch bei Osteoporose und anderen Zuständen, kann zur Kippung des knöchernen Schulterdaches ( Akromion ) nach vorne führen und derart das Auftreten eines Impingement begünstigen.
10. Eine gewisse Sonderstellung nimmt das posttraumatische Impingement ein. Bedingt durch Knochenbrüche / Absprengungen an den Schulterknochen, welche den subakromialen Tunnel bilden, kann es zu einer Enge für die Sehnen der Rotatorenmanschette in diesem Raum kommen. Langfristig kann dadurch die Sehnen auffasern und eine Defekt, z.B. in Supraspinatusmuskel, entstehen.


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Deutlicher Sporn am Unterrand es Schulterdaches ( roter Pfeil ). Er führt zu Einklemmungen im Tunnel unter dem Schulterdach, dem sog. subakromialen Impingement.



5. Risikofaktoren
Neben einer erblichen Anlage zu einem gewissen Körperbau, spielen vor allem Überkopftätigkeiten bei der Ausprägung des Impingementsyndromes eine Rolle. Das können Berufe mit Überkopftätigkeiten sein ( Maler, Lackierer, Deckenbauer, Trockenbauer, etc. ) oder Überkopfsportler ( Handball, Tennis, usw. ).


6. Natürlicher Verlauf
Ein unbehandeltes Impingement führt zu einer chronischen Sehnenreizung. Die chronische Entzündung des Schleimbeutels und der Sehnenansätze, besonders vom Supraspinatus- und Infraspinatusmuskel mündet beim Impingement in einer Degeneration / Verschleiß der Sehnen. Das wiederum führt zum langsamen Auffasern der Sehnenansätze und kann im Erkrankungsbild eines Rotatorenmanschettendefektes / -risses enden.


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Arthroskopische Akromioplastik zur Behebung eines Impingements der Schulter.



7. Diagnostik
Zunächst kann man anhand einer Befragung und Untersuchung das Impingementproblem eingrenzen. Bei der ärztlichen Untersuchung gibt es spezielle Impingementteste mittels derer man bestimmte Formen der o.g. Impingementsyndrome erfassen kann. Zu Ihnen zählen die Impingementzeichen Neer , der Hawkins Kennedy-Test oder auch der Jobe Test.
Indem man gezielt eine Spritze mit einem örtlichen Betäubungsmittel unter das Schulterdach setzt, ist es möglich die Diagnose eines Impingement zu bestätigen.

Die Ultraschalluntersuchung kann einen entzündeten Schleimbeutel, der aufgequollen ist, weil er dauernd eingequetscht wird, wie auch eine Kalkablagerung zeigen. Die Ultraschalluntersuchung bietet die Vorteile der relativ einfachen Verfügbarkeit, der Strahlenfreiheit und der Möglichkeit, zumindest Teile des Schleimbeutels und der Rotatorenmanschette / Supraspinatussehne darstellen und auch dynamisch untersuchen zu können. Schwächen hat die Sonographie bei der Darstellung der knöchernen Strukturen. Beispielsweise ein verkrümmtes Schulterdach ist mit dieser Technik nicht zu erkennen.

Im Röntgen kann man den Abstand zwischen Oberarmkopf und Schulterhöhe ( Akromion ) messen. Der Mediziner bezeichnet das als sog. "akromiohumerale Distanz". Sie sollte etwa bei 1 cm liegen. Es sollte also genügend Platz verbleiben. Werte unter 0,7 cm gelten es kritisch / krankhaft. Sie sind ein deutlicher Hinweis für ein Impingmentsyndrom. Allerdings tritt eine verminderte akromiohumerale Distanz auch bei anderen Erkrankungen, wie z.B. Massendefekten der Rotatorenmanschette auf. Mittels Röntgenspezialaufnahmen, besipielsweise dem sog. "Outlet View" kann man krankhafte und zu starke Verkrümmungen des Schulterdaches ( Akromion ) sichtbar machen und als Ursache des Schulterimpingement identifizieren. Weiterhin kann die Röntgentechnik Kalkablagerungen darstellen, welche zu einer Einklemmung / Impingement im Tunnel unter dem Schulterdach führen.
Eine weitere diagnostische Möglichkeit stellt die Kernspintomographie der Schulter, auch MRT oder Magnetresonanztomogramm genannt, dar. Weichteile, wie den entzündeten und aufgetriebenen Schleimbeutel als auch indirekte Sehnenveränderungen infolge Quetschung der Supraspinatussehne, stellt sie gut dar.


8. Warnsignale:
Typische Beschwerden zu Beginn der Erkrankung sind Schulter- oder Oberarmschmerzen beim Heben des Armes. Bei Verrichtungen in und über Schulterhöhe verursacht die Einklemmung Schmerzen



9. Symptome
Der Patient mit solchen Einklemmungserscheinungen berichtet über Schmerzen in der Schulter. Diese Schmerzen sind im Anfang fast immer bewegungsabhängig und treten häufig bei Tätigkeiten in und über Schulterhöhe ( Fenster putzen, Wäsche aufhängen , Wurfbewegungen beim Sport, uvm. ) auf, aber auch bei Alltagsbewegungen, wenn der betroffene Arm, z.B. zum Anziehen einer Jacke, angehoben wird. Zum Teil werden auch stechende oder einschießende Schmerzen in der Schulter oder im Oberarm empfunden. Nicht selten liegt eine Vorgeschichte in Form eines Jahre oder Jahrzehnte betriebenen Sportes, wie Handball, Volleyball, Baseball , Schwimmen , z.T. Bodybuilding, u.ä. vor.
Klassisch ist der Umstand, daß beim Impingement die Schmerzen in den Arm ausstrahlen, aber nur in den Oberarm, nicht in den ganzen Arm und nicht bis in die Finger.
In der Anfangszeit sind die Schulterschmerzen bewegungsabhängig und kommen regelmäßig bei Tätigkeiten in und über Schulterhöhe zustande. Wenn die Entzündung der Sehnenansätze und des Schleimbeutels länger besteht, gehen die Schulterschmerzen in Ruheschmerzen über. D.h. Schmerzen in der Schulter sind nicht nur bei Bewegungen in und über Schulterhöhe vorhanden, sondern auch in Ruhe. Das kennzeichnet das fortgeschrittenere Impingementstadium.

Weitere mögliche Symptome des Impingementsyndromes können sein: ein Spannungsgefühl, eine Schwellungsgefühl, vorne außen, an der Schulter oder bei Abspreiz- und Vorwärtsbewegungen des betroffenen Armes in der Schulter. Eine begleitende sich langsam entwickelnde Bewegungseinschränkung der Schulter ist ein übliches Symptom. Die Bewegungseinschränkung kann in Einzelfällen, wenn sehr lange abgewartet wird, bis hin zur Entwicklung einer Schultersteife führen.
Ebenso beobachtet man plötzlich einschießende Schulterschmerzen, wenn der Arm herab genommen wird. Wenn das Impingementsymdrom weiter fortschreitet, können Nachtschmerzen entstehen oder u.U. ein Kraftverlust.


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Endoskopische Kalkdepotentfernung



10. Behandlung / Therapie
Ein Wort vorab: Die konservativen therapeutischen Möglichkeiten sind zahlreich. Abhängig von der eigentlichen Ursache, den Wünschen und Bedarf des Patienten, wie auch den eigenen Kenntnissen und vorhandenen Ressourcen, gilt es die geeignete Therapie auszuwählen. Das eine - allein wirksame - Therapieverfahren, welches sofort anschlägt ist selten. Öfter werden unterschiedliche Verfahren kombiniert oder nacheinander angewandt, um dem Impingement Herr zu werden. Im Allgemeinen gilt: Je eher mit der Therapie begonnen wird, desto besser.


11. Konservative / nicht operative Behandlung
Physiotherapie / Krankengymnastik: Es finden Techniken zur Dehnung verkürzter Muskeln und beispielsweise Traktionsübungen statt. Traktion bedeutet "Zug": Das bedeutet die Strukturen zwischen dem Oberarmkopf und Schulterdach werden durch Zug, am Arm, entlastet. Weitere Möglichkeiten sind die Anwendung von Eis, Ultraschall oder einer Iontophorese. Andere Maßnahmen sind beispielweise eine Haltungsschulung zur Beseitigung der o.g. Protraktionshaltung. Wichtig kann auch ein gezieltes Muskelaufbautraining sein, indem man Muskeln aufbaut, welche den Tunnel unter dem Schulterdach ( den sog. Subakromialraum ) entlasten. Ein Auftrainieren des Deltamuskel ist in diesem Zusammenhang nicht empfehlenswert, weil das eher zu einer weiteren Verengung unter dem Schulterdach beitragen kann. Insgesamt sind die Möglichkeiten der Physiotherapie / Krankengymnastik der Schulter sinnvoll.

Spritzen: Gezielte Infiltrationen, d.h. das Setzen von Spritzen in den Tunnel / Gleitraum unter dem Schulterdach, mittels Medikamenten wie Kortison und / örtlichen Betäubungsmitteln, führt zu einer effektiven Schmerzbefreiung. Die Spritze unter das Schulterdach wird auch zur Diagnostik des Impingementsyndromes verwandt.

Akupunktur: Ein gezieltes Setzen von Nadeln mittels der Körper-, Ohr- oder Schädelakupunktur kann u.U. sehr effektiv sein. Es werden etwa 10 Sitzungen durchgeführt - eher bei chronischen als bei akuten Impingementproblemen.

Röntgentiefenbestrahlung: Es ist eine seit vielen Jahren angewandte, unspezifische Methode, um entzündete Körperstrukturen, wie den Schleimbeutel unter dem Schulterdach und auch andernorts, zur Ruhe zu bringen. Sie funktioniert nicht in allen Fällen, kann aber - wenn sie anschlägt - zu einer längeren Schmerzbefreiung führen. Betroffene sind einer gewissen, wenn auch geringen, Strahlenbelastung ausgesetzt.

Eine Kältetherapie ( auch Kryotherapie genannt ) setzt man regelmäßig in Kombination mit der Physiotherapie, zu Beginn einer Krankengymnastiksitzung, ein. Isoliert kann sie bei akuten Schmerzen kurzfristig zur Linderung führen. Als Einzelmaßnahme macht die Kryotherapie beim Impingement kaum Sinn. Sie ist eine klassische Methode, welche in Kombination mit anderen Verfahren bei entsprechenden Einklemmungen Anwendung findet.

Eine Stosswellentherapie wird zur Behandlung des Impingement versucht. Effektiv scheint sie zur Beseitigung von Kalkdepots zu sein. Weil der wissenschaftliche Nachweis der Effektivität dieser Therapie nicht geführt sein soll, ist es keine vom gemeinsamen Bundesausschuss anerkannte Therapie. In anderen Worten: Die Krankenkassen tragen die Kosten einer solchen Therapie meistens nicht.

Sportpause / Belastungspause / Verminderung von Überkopftätigkeiten sind effektive Handhaben, welche jeder der betroffen ist, direkt bei sich einsetzen kann. Es gilt zunächst den gequetschten Strukturen Ruhe zu verschaffen, indem man sie entlastet. Das bedeutet: Alles, was auf Schulterhöhe und darüber stattfindet, ist - soweit wie möglich - zu reduzieren. Es wichtig, dass diese einfache Maßnahme auch bei den zuvor aufgeführten Therapien eingehalten wird. Haare waschen und -kämmen wird man im Alltag kaum vermeiden können, Fensterputzen kann man reduzieren und mit Sportarten wie Tennis, usw. Pause machen.

Weitere therapeutische Maßnahmen sind die Anwendung von Salben oder die Elektrotherapie, und zwar in erster Linie in der Anfangsphase der Impingementerkrankung.


13. Übungen für das Impingement
1. Oberkörper aufrichten
Setzen Sie sich z.B. auf einen Stuhl und richten Ihren Oberkörper auf. Heißt: Brust raus, Blick nach vorne, Bauch rein.
2. Erweiterung des Tunnels unter dem Schulterdach
Beim Impigement ist es im sog subacromialen Raum, d.h. dem Tunnel unter dem Schulterdach, zu eng. Durch Längszug am Arm oder Pendelübungen mit einer Getränkeflasche - bei vornübergebeugtem Oberkörper - können Sie auch einen Längszug am Arm bewirken. Das schafft Entlastung im Tunnel unter dem Schulterdach.
3. Schulterblattmobilisation
Im Stehen können Sie die Schulterblätter zusammenziehen und wieder lösen. Eine Variante dieser Übung sind Liegestütze im Stehen, z.B. an der Wand. Dabei sollten sich Ihre Hände unter der Schulterhöhe befinden.




Video ( 4:02 Min. ): Übungen beim Impingement der Schulter



14. Operative Therapien
Lassen sich die Probleme dennoch nicht dauerhaft durch die zuvorgenannten nicht operativen Maßnahmen in den Griff bekommen und besteht weiterhin ein deutlicher Leidensdruck, kommen operative Verfahren zum Tragen. Man führt diese Operationen durch, um Platz unter dem Schulterdach zu schaffen und den Druck von denen Sehnenansätzen zu nehmen, damit das Ganze nicht im Defekt der Rotatorenmanschette mündet. Der Betroffene wird dadurch von seinen Schmerzen befreit und Luft / Platz für ein regelrechtes Gleitverhalten des Muskels / der Sehne geschaffen, damit diese nicht reißt. Die gängigsten Operationsverfahren sind an dieser Stelle aufgeführt. Solche operativen Eingriffe können sein:


Die Akromioplastik:
Sie ist eines der Standardverfahren, der Klassiker, zur Behandlung des Impingementsyndromes und wird häufig angewandt. Bei einer Hakenform des Schulterdaches wird man die "knöcherne Nase" endoskopisch abtragen . Dazu entfernt man zunächst den geröteten, entzündeten und verklebten Schleimbeutel unter dem Schulterdach ( er wächst / bildet sich später - als normaler Schleimbeutel - wieder neu ) und man verwendet walzenförmige Präzisionsfräsen, die - vom Durchmesser - nicht ganz so dick wie ein Kleinfinger sind. Der Eingriff wird sehr häufig arthroskopisch, als sog. arthroskopisch subakromiale Dekompression ( ASD ), durchgeführt. Manchmal führt man ihn offen ( sog. offene subakromiale Dekompression oder OSD ) durch. Die Akromioplastik wird in Verbindung mit einer Schulterspiegelung ( Schulterarthroskopie ) über 1 bis 4 , etwa 0,5 bis 1 cm lange, Hautschnitte durchgeführt. Spezialinstrumente wie Präzisionsfräsen finden Anwendung. Man fräst dabei überstehende Knochennasen und Knochensporne sowie einige Millimeter der Vorderunterfläche des knöchernen Schulterdaches ab und glättet das Ganze.
Das offene operative Vorgehen wird im sogenannten Mini Open Verfahren über kleine Hautschnitte von 2 bis 4 cm durchgeführt oder als komplett offenes Verfahren über Schnitt von 5 bis 10 cm Länge. Es wird ein Meißel genommen und Knochen von der Untervorderfläche des knöchernen Schulterdaches abgetragen.

Video ( 0:48 Min. ): Akromioplastik



Die Ergebnisse des offenen und arthroskopischen Vorgehens sind - langfristig betrachtet - gleich gut. Ob man offen oder arthroskopisch vorgeht, hängt im Wesentlichen vom Trainingsgrad, Geschick und Erfahrung des Operateurs und den einzelnen Patientengegenbenheiten ( anatomische Besonderheiten, etc. ) ab. Arthroskopische Operationen sind technisch anspruchsvoller, die Weichteile werden mehr geschont und der Rehabilitationsverlauf ist kürzer. Man hat meistens weniger Schmerzen beim endoskopischen Vorgehen und erreicht schneller die Arbeitsfähigkeit. Der Aufenthalt im Krankenhaus ist kürzer.


Durchtrennung des vorderen bandförmigen Schulterdaches:
Liegt ein zu straffes Band der Einklemmung zugrunde, kann das endoskopisch durchtrennt werden ( sog. Dissektion ). Die Durchtrennung des Bandes wird öfter mit der zuvorgenannten Akromioplastik kombiniert. Die Einkerbung dieses Bandes ist ein seit Jahrzehnten bewährtes Standardverfahren. Es gibt Situationen in denen man das Band nicht einkerbt. Das ist vom jeweiligen Einzelfall abhängig. Aussagen wie "das Band wird nie durchtrennt, es ist ein veraltetes Vorgehen / OP Verfahren" oder "das Band wird immer und grundsätzlich durchtrennt" sind nicht haltbar. Entscheidend ist die Situation vor Ort und das individuelle Vorgehen im Einzelfall - je nach vorliegender Situation.


Die Schleimbeutelentfernung
Der aufgequollene und chronisch entzündete, manchmal mehr oder weniger verklebte und vernarbte, Schleimbeutel ( sog. Bursitis subacromialis ) unter dem Schulterdach ( also zwischen Oberarmkopf und knöcherner Schulterhöhe liegend ) wird arthroskopisch / offen entfernt. Damit wird eine der Schmerzursachen beseitigt. Die Entfernung dieses Schleimbeutels wird regelmäßig mit der Akromioplastik kombiniert. In den Wochen nach einer solchen Kombinationsoperation heilt das Gewebe ab. Es ist Platz geschaffen im Tunnel unter dem Schulterdach und der Schleimbeutel wächst wieder nach ( der menschliche Körper bildet ihn neu ) - ohne dass sich dieser erneut entzündet. Er kann dann seine natürliche Pufferfunktion wieder übernehmen.


Kalkdepotentfernung:
Führt ein Kalkdepot zu Einklemmungen, wird es endoskopisch oder offen ausgeräumt.


Rotatorenmanschettenrekonstruktion:
Ein aufwulstender und / oder einklemmender Riss der Muskelmanschette würde - je nach Größe, Lage und Gewebequalität - endoskopisch oder offen rekonstruiert.


Stabilisierungsoperation:
Ist eine Instabilität die Ursache des Impingements kommt am ehesten eine stabilisierende Operation, die offen oder endoskopisch durchgeführt wird, zum Tragen. Stabilisierende minimal invasive Operationen beim Impingement kommen dann zum Einsatz, wenn ein funktionelles Impingement, z.B. beim Sportler vorliegt. So etwas entsteht bei verschiedenen Sportarten - insbesondere bei Wurfsportarten.


Das sind nur einige der geläufigsten Behandlungsmöglichkeiten beim Impingementsyndrom. Darüberhinaus bestehen zahlreiche weitere Therapiemöglichkeiten operativer Art. Grundsätzlich ist die Zielsetzung einer Operation, die Enge unter dem Schulterdach zu beseitigen. So wird indirekt ein Reißen der eingeklemmten Sehne verhindert. Ziel des minimal invasiven / endoskopischen operativen Vorgehens ist es, eine dauerhafte Lösung zu schaffen und Folgeprobleme zu verhindern.


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Kamerablick von vorne nach hinten, linke Schulter:hinteres, oberes Impingement mit Teilriss - entstanden beim Leistungssportler durch jahrelange Mikrotraumen infolge Aufschlagbewegungen.



15. Nachbehandlung
Unmittelbar nach dem Eingriff wird mit Schmerzmitteln, wie Entzündungshemmern und abschwellenden Maßnahmen, wie Eisbeuteln / Kühlen behandelt. Eine Ruhigstellung in einer Schlinge kann man durchführen, muss man aber nicht. Das kann in einzelnen Fällen sinnvoll sein ( zur Schmerzlinderung ). Meistens ist das nicht notwendig.

Der Arm darf direkt aktiv bewegt werden, soweit es der operierte Patient kann. Die Physiotherapeutin /-t unterstützen das ab dem ersten Tag nach der Operation durch entsprechende Übungen, welche teils aktiv und teils passiv von den Krankengymnasten durchgeführt werden. Man kann desweiteren mit einer elektrischen Schiene bzw. einem CPM ( = Continous passive motion ) Stuhl nachbehandeln, eine stufenweise oder stufenlose Einstellung ist dabei möglich. Bei der Akromioplastik und den begleitenden Standardverfahren ist das in der Regel nicht notwendig.

16. Wie lange ist man krank ?
Beim nichtoperativen Vorgehen liegt die Arbeitsausfallzeit zwischen einigen Tagen und mehreren Woche. Faktoren, wie das Ansprechen auf die jeweilige Behandlung oder die Belastungen, denen man im Beruf ausgesetzt, spielen z.B. eine Rolle.

Nach einer OP wegen eines Impingement ist man circa zwischen 2 und 6 Wochen krank.

17. Prognose
Bei vielen Impingementsyndromen ist die Prognose nicht ganz so günstig - es hängt schlussendlich von der Ursache ab.
Liegt lediglich eine Schleimbeutelentzündung zugrunde, welche man mit der Behandlung gut in den Griff bekommt, kann es sein, dass sich ein dauerhafter Therapieerfolg einstellt.
Auch Einklemmungen wegen Kalkdepots haben - eine Spontanauflösung, Stoßwellenbehandlung oder arthroskopische Entfernung vorausgesetzt - eine ziemlich gute Prognose.
Ist zum Beispiel das Schulterdach hakenförmig verkrümmt oder der Tunnel unter dem Schulterdach einfach von Natur aus eng angelegt, ist die Prognose nicht ganz so günstig - immer den spontanen Verlauf abwartend vorausgesetzt. In solchen Situationen entwickeln sich nach Monaten und Jahren Schäden ( Auffaserungen und Defekte / Löcher ) an den dort verlaufenden Sehnen. Damit sind vor allem die Supraspinatussehne und die Bizepssehne gemeint. Verbleiben auch insbesondere solche Supraspinatusdefekte, können sie sich vergrößern und auf die benachbarte Infraspinatussehne übergreifen und eine sog Defektarthropathie mit einem Verschleiß entstehen lassen.


18. Gleiche / ähnliche Begriffe ( Synonyme ):
Impingement Syndrom, subakromiale Enge, subakromialer Engpass, Schulterengpassyndrom, subakromiales Impingement, Subakromialsyndrom ( SAS ) , Engesyndrom, Schulterengesyndrom, Engpassyndrom, Engpasssyndrom, subakromiales Schmerzsyndrom, subacromiale Bursitis, subacromiales Syndrom, subacromiale Stenose, Impingementsyndrom, SAI ( Abkürzung für : subakromiales Impingement )


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Wissenschaftliche Literatur:
1. Neer CS II, et al, Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder, J Bone Joint Surg, 54A:41-50, 1972
2. Neer CS II, Impingement lesions, Clin. Orthop, 173:70-77, 1983

3. Papadonikolakis A, et al, Published evidence relevant to the diagnosis of impingement syndrome of the shoulder, J Bone Joint Surg Am, 94 (19): 1827-1831, 2011
4. Saltychev M, et al, Conservative treatment or surgery for shoulder impingement: systematic review and meta-analysis, Disabil. Rehabil, 37(1):1-8-, 2015
5. Watts AR, et al, Shoulder impingement syndrome: a systematic review of clinical trial participant selection criteria, Shoulder Elbow, 9(1):31-41, 2017
6. Breirer M, et al, Impingement syndromes of the shoulder, Orthopade, 46(4):373-386, 2017
7. Wang TL, et al, Effect of isokinetic training on shoulder impingement, Genet Mol Res, 13(1):744-757, 2014 doi: 10.4238/2014.january.31.1.
8. Karel YHJM, et al, Physiotherapy for patients with shoulder pain in primary care: a descriptive study of diagnostic and therapeutic management, Physiotherapy, S0031-9406(16)30488-6 doi: 10.1016/j.physio.2016.11.003.



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