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Ein Service der Schultersprechstunde - Orthopädie, Klinikum Dortmund gGmbH

von: Dr. med. Roland Sistermann

Die Schulter besteht aus insgesamt 5 Gelenken: Es ist ein Hauptgelenk ( Glenohumeralgelenk ) und es sind weiter vier Nebengelenke ( z.B. dem Schultereckgelenk, der Gelenkfläche zwischen Schulterblatt und Brustkorbwand, dem Raum zwischen Schulterdach und Oberarmkopf - dem sog. Subakromialraum, u.m. ).
Das Hauptgelenk wird vom Oberarmkopf und der Schulterpfanne - einem knöchernen Teil des Schulterblattes - gebildet. Das Schultergelenk ist nahezu ein Kugelgelenk und eines der Gelenke des menschlichen Körpers, welches den größten Bewegungsumfang hat. Die Schulter kann nahezu mühelos in allen drei Achsen des Raumes bewegt werden. Das macht die Schulter einerseits besonders beweglich, man kommt gewissermassen überall hin. Andererseits erhöht dieser vermehrte Bewegungsumfang aber die Verletzungsanfälligkeit der Schulter und ihre Neigung zu u.U. auftretenden Schulterinstabilitäten.

Das Schulterhauptgelenk ist - von innen nach außen betrachtet - wie folgt aufgebaut:

1. Knochen ( ganz innen )

2. Gelenkkapsel

3. Bänder

4. Muskeln / Sehnen

5. Schleimbeutel

6. Haut- und Unterhautfettgewebe ( ganz außen )

7. Nerven



Die Schulternebengelenke sind:

1. Das Schultereckgelenk: Es handelt sich dabei um die Verbindung zwischen dem Schulterdach ( Akromion ) und dem äußeren Schlüsselbeinende ( Clavikula ). Man nennt es auch das Akromioclavikulargelenk. Es ist im Alltag öfter von Verschleiß betroffen.

2. Dem Gelenk zwischen Schulterblatt ( Scapula ) und Brustkorbwand ( Thorax ): Dieses sog. skapulothorakale Nebengelenk ist die Gelenkfläche zwischen der Rückfläche des Schulterblattes und der Brustkorbwand. Es ermöglicht das Gleiten des Schulterblattes am Rumpf. Auch dieses Gelenk kann man arthroskopisch untersuchen und u.U. behandeln.

3. Das Gelenk zwischen Brustbein ( Sternum ) und Schlüsselbein ( Clavikula ): Man bezeichnet es auch als Sternoclavikulargelenk. In ihm bewegt das Schlüsselbein mit der Körpermitte, und zwar via Brustbein.

4. Keine richtigen Nebengelenke, aber wichtige Gleiträume sind der Tunnel unter dem Schulterdach ( Akromion ), der sog. Subakromialraum, weil sich dort eine Reihe krankhafter Zustände - wie z.B. das Impingementsyndrom - abspielen und desweiteren der Raum unter dem Rabenschnabelfortsatz ( Coracoid ), der sog. subcoracoidale Raum. Auch dort kann es zu Einklemmungen kommen ( sog. subcoracoidales Impingement )


1. Die Knochen der Schulter:
Die innersten Bauteile der Schulter bilden die Knochen. Die Schulterpfanne und der kugelähnliche Oberarmkopf sind die zentralen Bestandteile des Schulterhauptgelenkes. Genau betrachtet hat die Oberfläche des Oberarmkopfes eher die Form eines Ei als die einer Kugel. Sowohl die Schulterpfanne als auch der Oberarmkopf sind von einer glatten, elfenbeinfarbenen Schicht überzogen, dem Gelenkknorpel. Oberarmkopf und Schulterpfanne bilden also das "Hauptgelenk". Die Gelenkpfanne ( Glenoid ) ist ein Teil des Schulterblattes ( Skapula ) und ist klein und flach, betrachtet man sie von der Seite, ähnelt die Pfanne der Form einer Birne - oben eine schmale Fläche, die sich unten verbreitert. Die Pfanne umfasst etwa nur ein Drittel des Oberarmkopfes - anders ausgedrückt: Die Kugel des Oberarmkopfes ist im Verhältnis viel größer als die Pfanne. Also ist die Schulter ein lockeres, vorwiegend weichteilgeführtes Gelenk - ganz im Gegenteil beispielsweise zur Hüfte, welche überwiegend knöchern geführt ist. Einerseits trägt das zu einem sehr großen Bewegungsumfang bei, andererseits macht es das Schultergelenk aber auch instabiler und anfälliger für Ausrenkungen, weil die Führung nicht so stabil wie an anderen Gelenken ist. Ist dieses Hauptgelenk instabil, so kommt es zu Ausrenkungen /Auskugelungen. Damit die Gelenkfläche der Pfanne größer ist und somit mehr Stabilität entsteht, ist die Schulterpfanne an ihrem Rand rundherum von einer Knorpellippe umgeben ( der sog. Limbus oder auch Labrum genannt ). Das Hauptgelenk kann durch Infektionen oder Verschleiß zerstört werden. Selten können Durchblutungsstörungen den Oberarmkopf zerstören ( sog. Humeruskopfnekrose ). Die Konstruktion der Schulter erlaubt eine enorme Beweglichkeit und verleiht diesem Gelenk gleichzeitig erhebliche Kräfte, die es ermöglichen - trotz der lockeren Weichteilführung - mehr als das eigene Körpergewicht mit den Schultern zu heben.

Oberhalb des Hauptgelenkes befinden sich zwei wichtige knöcherne Ausziehungen. Dort steht hinten oben die Schulterhöhe ( Akromion ). Es handelt sich dabei um eine Ausziehung des Schulterblattes. Eine weitere wesentliche Ausziehung des Schulterblattes bildet vorne der "Rabenschnabelfortsatz" ( Coracoid ). Hier entspringen wichtige Bänder zur Stabilisierung des Schlüsselbeines oder auch zum Schulterdach. Die Schulterhöhe und ein Band zwischen dem Vorderrand der Schulterhöhe und dem Coracoid ( das sog. Ligamentum coracoakromiale ) bilden das Schulterdach ( Fornix humeri ). Die Fornix humeri überdeckt somit, wie eine Gewölbedecke, das eigentliche Hauptgelenk. Dieses Gewölbe hat in der Praxis eine ganz wichtige Bedeutung, da sich eine sehr häufige Schultererkrankung, das Impingementsyndrom, dort abspielt.

Ein oft unterschätzter Knochen ist das Schulterblatt ( Scapula ), und zwar das Schulternebengelenk, welches die knöcherne Fläche des Schulterblattes mit der Brustkorbwand bildet. Einerseits spielt eine Fehlsteuerung des Schulterblattes / Muskelungleichgewicht eine wesentliche Rolle bei den multidirektionalen Instabilitäten der Schulter. Andererseits stören Verklebungen in dieser Region erheblich die Funktion und den Bewegungsausschlag der Schulter. Probleme zwischen Schulterblattfläche und dem Brustkorb sind ein sehr häufiges, alltägliches Schulterproblem, welche häufig nicht erkannt oder beiläufig bzw. als geringschätzig angesehen werden.

Knöchern ist das Schultergelenk lediglich über das Schlüsselbein und das Schulterblatt mit dem Rumpf verbunden. Gleichzeitige Brüche dieser beiden Knochen, wie die "Floating Shoulder", lassen eine deutlich instabile Situation entstehen.

Zu den Knochen der Schulter gehört auch das Schlüsselbein ( Clavikula ). Es verbindet den Rumpf mit dem Arm und reicht vom Brustbein bis zur Schulterhöhe. Das Schlüsselbein ist s-förmig geformt. In der Praxis spielen Schlüsselbeinbrüche eine Rolle und vor allem ein Verschleiss am äusseren Schlüsselbeinende, dem Schultereckgelenk. Eine weitere Form häufiger Verletzungen sind Sprengungen des Schultereckgelenkes, also des Übergangs zwischen dem äusseren Schlüsselbeinende zum Schulterdach.

Ein holographieähnliche 3D Bilder der Schulterknochen können Sie sich, falls Sie eine 3D rot grün oder rot blau Brille besitzen, hier ansehen.

Weitere 3D Bilder der Schulter finden Sie hier.

2. Die Gelenkkapsel der Schulter:
Sie bildet eine Wand, die das Hauptgelenk rundherum umgibt und den Innenraum der Schulter zum umgebenden Gewebe abgrenzt. Die Kapsel entspringt etwas innenseitig der Schulterpfanne, am Schulterblatt, und zieht zur Kugel des Oberarmkopfes, in den ihre Fasern einstrahlen. Die Struktur der Gelenkkapsel ist elastisch, sie ist relativ weit und dünn. Das trägt zu dem erheblichen Bewegungsumfang bei, den die Schulter hat. Unten bildet die Kapsel eine Tasche, den sog. Recessus axillaris. Verklebt die Gelenkkapsel, kommt es zu einer Bewegungseinschränkung der Schulter. Das ist beispielsweise bei der Schultersteife der Fall. Andererseits kann die Kapsel anlagebedingt zu elastisch sein, so entstehen multidirektionale Instabilitäten der Schulter. Alle Strukturen innerhalb der Schulterkapsel stellen den Gelenkinnenraum dar und die Strukturen, die außerhalb und oberhalb der Kapsel liegen, also sozusagen unter der Schulterhöhe, bilden den Subakromialraum. Eine sehr wichtige Aufgabe der Schulterkapsel ist die Bildung der Gelenkschmiere ( Synovialflüssigkeit ). Diese Gelenkschmiere wird von der Innenseite der Kapsel gebildet und sorgt für ein ordentliches Gleiten der Knochen gegeneinander. Man kann es in etwa mit dem Schmieröl vergleichen, das ein Motor zum reibungslosen Lauf benötigt.



3. Die Bänder der Schulter ( Ligamente ):
Hier muss man zwischen Bändern unterscheiden, die die Gelenkkapsel verstärken und Bändern, die sich außerhalb des inneren Hauptgelenkes der Schulter befinden.

Die sog. glenohumeralen Bänder stabilisieren die Schultergelenkkapsel. Neben den hinteren glenohumeralen Bändern sind in der Praxis insbesondere die drei vorderen glenohumeralen Bänder von Bedeutung. Es gibt ein oberes, mittleres und unteres ( vorderes ) glenohumerales Band. Diese Bänder verstärken die Schulterkapsel. Sehr bedeutsam im Rahmen von Schulterausrenkungen und Schulterinstabilitäten ist die Verstärkungsfunktion des mittleren und unteren, vorderen, glenohumeralen Bandes. Das sog. spinoglenohumerale Band - auch spirales glenohumerales Band genannt. Es liegt vorne, etwa mittig in der Schulterkapsel und verläuft spiralförmig über den Oberrand der Subscapularissehne. Seine Aufgabe ist noch unbekannt.

4. Die Muskeln der Schulter:
Damit die Kugel des Oberarmkopfes bei Bewegungen der Schulter in der Pfanne bleibt, ist die Schulter von wichtigen Muskeln umgeben. Sie zentrieren den Oberarmkopf in der Schulterpfanne, sorgen für Bewegung und Kraft. Der wichtigste Muskel, weil am häufigsten von Krankheiten betroffen, liegt vorne oben auf der Schulterkapsel. Es ist der Supraspinatus ( oberer Schultergrätenmuskel ). Üblicherweise ist der Supraspinatus im Alltag von Rissen, Einklemmungen ( Impingement ) und Kalkablagerungen betroffen. Den vordere Muskel nennt man Subscapularis, er ist ein starker Innendreher. Der Subscapularis reißt selten. Wenn er komplett reißt, kann er erhebliche Problem bereiten. Der obere, hintere, Muskel wird Infraspinatus und der hintere Teres minor genannt. Der Infraspinatus ist insbesondere bei Massenrissen mitbetroffen, den Teres minor betreffen Risse fast nie.

Alle vier Muskeln, also der Supraspinatus, Subscapularis, Infraspinatus und Teres minor bilden die sog. "Rotatorenmanschette". Wenn man von außen auf die Schulter blickt, kann man die Rotatorenmanschette nicht sehen, sie ist vom kräftigen Deltamuskel bedeckt. Die Rotatorenmanschette sorgt für eine schmerzfreie Bewegung der Schulter und stabilisiert das Gelenk. Rotatorenmanschettenrisse sind ein häufiges Schultererkrankungsbild im klinischen Alltag. Der Laie weiß oft nicht zwischen Sehnen- und Muskelriss zu unterscheiden. Gemeint ist oft mehr oder weniger das Gleiche. Der Muskel besteht aus dem eigentlichen Muskelbauch - dem roten Anteil - und an der Stelle, wo der Muskel in den Knochen einstrahlt wird er weiß, das ist sein sehniger Anteil. Da der sehnige Anteil der Rotatorenmanschette schlecht durchblutet ist und unter Spannung steht, finden sich fast alle Rotatorenmanschettenrisse im sehnigen Anteil, also ansatznah.

Darüberhinaus gibt es zwei weitere wichtige Muskeln an der Schulter. Es sind:

1. Der Deltoideus ( Deltamuskel ). Er liegt der Rotatorenmanschette kappenförmig auf und bildet somit die äußere Kontur der Schulter. Blickt man von außen auf die Schulter, sieht man in der Regel die Shilouette des Delta. Nach Operationen können erhebliche Einziehungen dieses Muskels, die Schulterkontur verformen. Eine wichtige Aufgabe des Delta ist die Abspreizung des Oberarmes.

2. Der Bizeps: Es ist der sog. "Popeyemuskel". Er liegt dem Oberarm vorne auf. Bei Anspannung des Oberarmes, während das Ellenbogengelenk rechtwinkelig gebeugt ist, tritt er deutlich hervor. Das häufigste Erkrankungsbild dieses Muskels sind Entzündungen und Risse. Der Bizepsmuskel entspringt in Form der langen Bizepssehne am Oberrand der Schulterpfanne ( sog. Tuberkulum supraglenoidale ). Die Knorpellippe ( Labrum ) und die lange Bizepssehne sind an dieser Stelle verschmolzen. Direkt an diesem Ansatzpunkt kann es zu Abrissen kommen, man nennt das SLAP Läsion. Oft reißt die lange Bizepssehne an ihrem Übertritt vom Oberarmkopf zum Schaft. Hier, im oberen Anteil des Oberarmkopfes, verläuft die lange Bizepssehne in einer knöchernen Gleitrinne, dem Sulcus bicipitalis. Gesichert wird die lange Bizepssehne am Eintritt in diese Gleitrinne nicht nur durch deren knöcherne Form, sondern auch durch eine Reihe von Bändern und Sehnen. Man nennt diese Weichteilschlinge, die die lange Bizepssehne gegen Ausrenkungen schützt, den Pulleyapparat.

Sowohl Bizeps als auch Delta kann man bei Bodybuildern sehr gut erkennen.

Muskeln, die nicht mehr zur eigentlichen Schultermuskulatur gehören, aber in unmittelbarer Nachbarschaft der Schulter liegen, sind der Pectoralis major ( großer Brustmuskel ) und einer der Rückenmuskeln, man nennt ihn Latissimus dorsi. Beide Muskeln sind in der Schulterchirurgie insofern wichtig, als dass man sie bei sehr großen Massenrissen der Rotatorenmanschette als Ersatzmuskeln verpflanzt.

5. Schleimbeutel der Schulter ( sog. Bursae ):
Die verschiedenen Schleimbeutel der Schulter bilden eine Art Druckpolster / Puffer und Gleitschicht zwischen den einzelnen Geweben. Gäbe es sie nicht, würden Muskeln, Sehnen und Knochen gegeneinander reiben und sich gegenseitig abreiben. Schleimbeutel haben also die Aufgabe die einzelnen Gewebeschichten zu schützen. Ein sehr wichtiger Schleimbeutel ist der zwischen der Schulterhöhe und der Rotatorenmanschette ( Bursa subacromialis ). Entzündet sich ein derartiger Schleimbeutel, weil es zu eng ist zwischen der Schulterhöhe und der Muskulatur oder weil z.B. eine rheumatische Erkrankung vorliegt, so entstehen deutliche Schmerzen. Hält die Entzündung länger an, kann dann ein solcher Schleimbeutel verkleben, die Gewebeschichten können nicht mehr richtig gegeneinander gleiten und das Ganze trägt zu einer Einschränkung der Bewegung bei. Schleimbeutel sind normalweise 1-2 mm hoch, sie können bei einer Entzündung erheblich anschwellen. Arthroskopisch sieht man bei der Schulterspiegelung regelmäßig in diesen Raum hinein. Man kann mittels dieser Schleimbeutelspiegelung ( Bursoskopie ) den Zustand des Schleimbeutels beurteilen, aber auch Risse an der Oberfläche der Muskelmanschette erkennen sowie knöcherne Sporne an der Schulterhöhe ausmachen und ggf. endoskopisch abtragen.

6. Haut und Unterhautfettgewebe:
Die Haut und das Unterhautfettgewebe bilden die äußeren Schichten der Schulter. Sie sind so ausgebildet, wie am übrigen Körper. Gesondert ist die Achselhöhle mit ihrem Kühlsystem, den Schweißdrüsen, zu nennen.

7. Nerven
Einer der Hauptnerven ist der Achselhöhlennerv oder: Nervus axillaris genannt. Er verläuft in der Tiefe vorne und zieht schräg - von vorne innen nach hinten außen - durch die Achselhöhle. Dort ist er in wenigen Fällen bei Schulterausrenkungen gefährdet und kann sensible oder motorische Schäden bei Auskugelungen davontragen. An der Rückseite des Oberarmkopfes gibt er hinten, in der hinteren Achsellücke, Versorgungsäste zum Teres minor- und Infraspinatusmuskel ab. In dieser hinteren Achsellücke kann es selten zu Einklemmungen des Nervus axillaris beim sog. Quadrilateralen Space Syndrom kommen. Der Achselhöhlennerv zieht dann weiter um die Rückseite des Oberarmkopfes an dessen Außenseite und hier gibt er Äste zum Deltamuskel ab.

An der Vorderseite der Schulter und etwas oberhalb und innen vom Achselhöhlennerv verläuft der Nervus musculocutaneus. Er zieht zum Arm herunter und versorgt unterhalb einige Armmuskeln.

An der Rückseite liegt oben und hinten der Nervus suprascapularis, welcher den Supra- und Infraspinatusmuskel versorgt. Dieser Nerv kann selten von Einklemmungen betroffen sein, welche an der Rückseite des Gelenkes Schmerzen bereiten. Solche Einklemmungen können im unteren Verlauf dieses Nerven, auf Höhe des rückwärtigen Schulterblatthalses, durch Ganglien und Zysten ( Überbeine ) zustande kommen - oder auch weitere oberhalb am Schulterblatt in einer Gleitrinne ( der sog. Incisura suprascapularis ).

Kleinere Nervenäste, wie die Nervi subscapulares versorgen vorne in der Tiefe den Subscapularismuskel und andere, oben in der Tiefe, Teile der Rotatorenmanschette.