Das für Sie wichtige und wesentliche Wissen zur Schultersteife

Ein Service der Schultersprechstunde - Orthopädie, Klinikum Dortmund gGmbH


Die

Schultersteife



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Inhalt:
1. Definition
2. Beschwerden
3. Ursachen
4. Alter und Geschlecht
5. Verlauf
6. Einteilungen
7. Diagnose
8. Behandlung
9. Nachbehandlung Operation
10. Prognos
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1. Was ist eine Schultersteife ( Definition ) ?
Unter der Schultersteife versteht man ein eigenständiges Krankheitsbild, welches zur Einsteifung des Schultergelenkes führt. Es ist gekennzeichnet durch eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung. Untersucht man das Gewebe der Schulterkapsel, feingeweblich, erkennt man eine Entzündung der Gelenkschleimhaut und Schulterkapsel, welche im Verlauf der Erkrankung der Schultersteife in eine Kapselverdickung und anschliessend in einer Schrumpfung der Schulterkapsel mündet, wobei diese feingeweblichen / histologischen Veränderungen denen des Morbus Dupuytren ähnlich / vergleichbar sind.


2. Was merkt man bei einer Schultersteife ( Symptome ) ?
Die Schultersteife beginnt schleichend. Am Anfang stehen langsam beginnende Schmerzen, die Schritt für Schritt stärker werden, im Vordergrund. Danach entwickelt sich langsam eine Einsteifung des Schultergelenkes, welche zu einer deutlichen Bewegungseinschränkung führt.

Sehr störend können die u.U. auftretenden Nachtschmerzen sein, die praktisch täglich vorhanden sind und den betroffenen Patienten mit einer Schultersteife den Nachtschlaf rauben.
Sport wird zunehmend, wegen der Schmerzen in der betroffenen Schulter und der langsam sich entwickelnden Schultersteife / Bewegungseinschränkung, unmöglich.


3. Wie entsteht eine Schultersteife ( Ätiologie ) ?
Traumatisch: In manchen Fällen liegt die Ursache auf der Hand. Beispielsweise wenn das Schultergelenk wochen- und monatelang geschont wurde, infolge von Schmerzen - oder durch eine notwendige Ruhigstellung in einem Schulterverband. Auch nach Knochenbrüchen im Schulterbereich kann es mechanisch und / oder schmerzbedingt zu einer Einsteifung des Schultergelenkes kommen.

In der Mehrzahl der Fälle ist die Schultersteife aber "idiopathischer" bzw. "primärer" Natur. Das bedeutet, dass man den Auslöser / die Ursache nicht kennt. Derartige Schultersteifen werden beispielsweise bei Zuckerkranken ( Diabetikern ) oder nach grossen Operationen beobachtet. Ansonsten treten Schultersteifen einfach spontan auf. Die genaue Ursachenkette ist in all diesen Fällen bis heute unklar.

Schultererkrankungen, wie die Tendinosis calcarea, das Impingement oder Rotatorenmanschettenrisse, können durch Schmerzen, die sie in der Schulter verursachen zu einer sekundären Schultersteife führen. Es ist also zuerst ( primär ) die Schultererkrankung da und anschliessend entwickelt sich nachfolgend ( sekundär ) - infolge Schmerzen und Schonhaltung - die Schultersteife. Sekundäre Schultersteifen trifft man sehr häufig an.

Auch nach Infektionen der Schulter entwickeln sich regelmässig, deutliche und hartnäckige, Schultersteifen.

Ein Schulterverschleiss ( Omarthrose ), der im Anfang eher schmerzhaft ist, geht im Laufe der Zeit mit einer immer grösser werdenden Bewegunsgeinschränkung und Schultersteife einher.
Die Schultersteife bei den Schulterinfektionen und dem Verschleiss ( Omarthrose ) ist eine sekundäre Schultersteife.


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Typische Endoskopiebefunde einer Schultersteife: deutliche Entzündung der Schulterbinnenstrukturen.



4. Altersverteilung / Geschlechtsverteilung der Frozen shoulder ( Epidemiologie ):
Von der Schultersteife sind Personen im mittleren Lebensalter, zwischen 40 und 70 Lebensjahren, am häufigsten betroffen. Männer und Frauen scheinen gleich häufig an einer Schultersteife zu leiden. Manche Studien haben ergeben, daß Frauen etwas vermehrt von einer Schultersteife betroffen sein sollen. Man geht davon aus, daß bis zu etwa 5% der Menschen in der Altersgruppe zwischen 40 und 70 Jahren eine Schultersteife erleiden.


Wer bekommt eine Schultersteife:
Menschen mit Stoffwechselstörungen aller Art werden häufiger von einer Schultersteife befallen. In erster Linie sind dahingehend Diabetiker zu nennen. Etwa 20 Prozent aller Diabetiker erleiden im Laufe ihres Lebens eine Schultersteife und etwa 35 % der insulinpflichtigen Diabetiker bekommen eine Steife der Schulter. Bei Diabetikern trifft man regelmässig, mit einem Abstand von einigen Jahren, die Entwicklung einer Schultersteife auch an der anderen Schulter an.
Aber auch hohe Fettwerte ( sog. Hyperlidämie und / oder Hypercholesterinämie ) wie auch erhöhte Harnsäurewerte und Schilddrüsenerkrankungen sind mit der Schultersteife assoziiiert.
Patienten mit Erkrankungen an Herz und / oder Lunge, wie auch nach grösseren operativen Eingriffen können zu einer Schultersteife neigen.
Besonders bei Erkrankungen der Halswirbelsäule, dem sog. degenerativen Halswirbelsäulensyndrom, sind Schultersteifen zu beobachten.
Patienten mit einer Dupuytrenschen Erkrankung der Hände sollen eher zu einer Ausbildung einer Schultersteife neigen.


5. Wie verläuft eine Schultersteife ?
Die Erkrankung der konventionellen ( sog. primären, idiopathischen ) Schultersteife verläuft in drei Stadien:
1. Initialphase oder Phase der Entzündung: Zu Beginn stehen langsam zunehmende Schmerzen im Vordergrund. Das Ganze beginnt eines Tages, spontan, oft ohne wesentlich Anlass. Manchmal verbinden die Betroffenen einen kleineren Sturz / Unfall mit dem Beginn dieser Phase. In dieser Phase sind Ruheschmerzen und nächtliche Schmerzen anzutreffen. Sie nehmen langsam zu, dabei können sie fast unerträglich werden.

2. Die Einsteifungsphase: Der Schulterschmerz tritt langsam in den Hintergrund und die Bewegungseinschränkung wird deutlicher und deutlicher. Das Heben des Armes nach vorne und zur Seite wird schwieriger und schwieriger. Tätigkeiten in und auf Schulterhöhe können kaum oder garnicht mehr durchgeführt werden ( z.B. Fensterputzen, Wäscheaufhängen, Jacke anziehen, uvm. ). Die Drehung des Armes nach aussen, d.h. die Aussenrotation der Schulter, vermindert sich immer mehr.

3. Die Auftauphase / ( Auf- ) Lösungsphase: Die Schulterbeweglichkeit bessert sich langsam, aber merklich. Schmerzen sind nicht mehr vorhanden. Tätigkeiten in und über Schulterhöhe werden zunächst mühselig und später wieder einfacher möglich.

Der Gesamtzeitraum, in dem diese zurgenannten Phasen der Schultersteife ablaufen, also Initial- + Einsteifungs- + Auftauphase, ist individuell sehr unterschiedlich. Einzelne Patienten bringen den ganzen Verlauf binnen 12 Monaten hinter sich, eine ganze Reihe von betroffenen Schultersteifepatienten braucht bis zu 36 Monaten.

Dieser Verlauf trifft zum Beispiel auf Schultersteifen nach Unfällen ( z.B. Brüchen des Oberarmkopfes, u.a. ) nicht zu. Schultersteifen nach Verletzungen heilen nicht spontan aus. Sie verbleiben dauerhaft, es sei denn man geht sie beispielsweise therapeutisch mit einer arthroskopischen Kapselspaltung an.


6. Wie teilt man Schultersteifen ein ( Klassifikationen ) ?
Man unterscheidet die primäre von der sekundären Schultersteife.
Bei der primären Schultersteife ist die Einsteifung der Schulter die eigentliche und eigenständige Erkrankung.
Die sekundäre Schultersteife ist dadurch gekennzeichnet, dass eine andere Schultererkrankung, wie z.B. Kalkablagerungen, ein Impingement oder Rotatorenmanschettenrisse, eine Infektion, Tumor oder ein Verschleiss ( Omarthrose ), vorliegen. Erst nachfolgend, also sekundär, wird die Steife / Bewegungseinschränkung der betroffenen Schulter zum Hauptsymptom.

In letzter Zeit wird auch zunehmend zwischen der Steifheit ( engl. stiffness ) der Schulter und der vollkommen eingefrorenen ( engl. frozen shoulder ) unterschieden.


7. Wie stellt man eine Schultersteife fest ( Diagnostik ) ?
In erster Linie sind das ärztliche Gespräch und die klinische Untersuchung zur Diagnose der primären Schultersteife wichtig.
Bildgebende Verfahren wie die Ultraschalluntersuchung / Sonographie der Schulter dienen bei der Schultersteife überwiegend dem Ausschluss anderer Ursachen bzw. Erfassung der Gründe für die sekundäre Schultersteife.

Mittels der Sonographie können z.B. Risse der Rotatorenmanschette erfassen.

Das Röntgen stellt z.B. Ursachen wie einen Verschleiss des Schulterhauptgelenkes ( Omarthrose ) dar.

Im Kernspintomogramm kann man die Weichteile der Schulter, d.h. Defekte in den Sehnen der Rotatorenmanschette, ein Impingement, Kalkablagerungen oder Infektionen der Schulter, indirekt, gut erkennen.

Die Szintigraphie wird bei der Diagnostik der Schulter fast gar nicht eingesetzt.

Die Computertomographie setzt man zur Diagnostik der Schultersteife nur in Ausnahmefällen ein.


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Arthroskopie der Schultersteife: Die vordere Gelenkkapsel wird hier mittels einer Endoskopieschere gespalten.



8. Wie behandelt man die Schultersteife ( Therapie ) ?
Behandlungsziel: Idealziel ist das Erreichen einer schmerzfreien und vollständig freien Beweglichkeit des befallenen Schultergelenkes.

Nichtoperative / konservative Therapie der Schultersteife:
Im Allgemeinen gilt: Ob und wie behandelt wird ist in erster Linie von der Ursache abhängig, die der Schultersteife zugrundeliegt. Wichtig sind auch das Stadium in dem sich die Schultersteife gerade befindet und der Bedarf und Leidensdruck / Einschränkung der Lebensqualität des jeweils Betroffenen.

Die anfängliche Behandlung der Schultersteife ist eine Domaine der konservativen ( nichtoperativen Therapie ). Durch gezielte physikalische Therapie und insbesondere Physiotherapie / Krankengymnastik, lassen sich viele Schultersteifen deutlich verbessern. Bei der Krankengymnastik finden Methoden wie die Kryotherapie
( Kältetherapie ) Anwendung. Übungen im Wasser, z.B. im Bewegungsbad - anfänglich unter physiotherapeutischer Anleitung - und später in einem öffentlichen Schwimmbad / Thermalbad, in Eigeninitiative, können hilfreich sein.

Speziell erarbeitete Heimtrainingsprogramme, die der Erkrankte in Eigeninitiative über Wochen durchführt sind sehr sinnvoll.

Je nach Stadium der Schultersteife und, ob sie schmerzhaft ist, behandelt man unterstützend mit Medikamenten wie Entzündungshemmern ( sog. NSAR = Antiphlogistika ) und Schmerzmitteln.
Eine weitere Medikamentengruppe ist bei der Schultersteife sehr wirksam, es ist Cortison. Nicht jedermann´s Sache, aber wissenschaftlich - man sagt evidenzbasiert - nachgewiesen ist es , daß die Behandlung einer Schultersteife mit Kortison gute Erfolge bringt. Das Kortisonstufenschema wird über eine Zeitraum von 2 bis 4 Wochen angewandt.
Cortison kann auch als Spritze in das Schultergelenk verabreicht werden, welches ebenso effektiv ist, aber nicht die Effizienz des Cortisonstufenschemas zur Behandlung der Schultersteife erreicht.


Operative Behandlung der Schultersteife:
Dennoch verlaufen zahlreiche Schultersteifen sehr hartnäckig, so daß der Patient unter ihnen sehr leidet.
In solchen Fällen ist das Durchbewegen der Schulter in Narkose ( die sog. " Narkosemobilisation " ) angebracht.

Alternativ oder in Kombination mit einer Narkosemobilisation kann eine Arthroskopie des Schultergelenkes mit einer endoskopischen Schulterkapselspaltung durchgeführt werden. Meistens wird eine Vollnarkose dazu durchgeführt, vereinzelt wird es unter örtlicher Betäubung vorgenommen. Die Narkosemobilisation ist, neben der Kortisonstufenbehandlung, das einzige evidenzbasierte - d.h. wissenschaftlich gut nachgewiesene Behandlungsverfahren - das reproduzierbare Erfolge bringt. Man muss sich das folgendermassen vorstellen:


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Arthroskopische Kapselspaltung bei hartnäckigen Schultersteifen. Mittels einer Endoskopieschere ( linkes Bild ) wird die Schulterkapsel rundherum gespalten, hier sichtbar die Kapselspaltung in der Achselhöhle( rechtes Bild ).



Es wird eine Narkose eingeleitet und man führt zunächst eine Narkoseuntersuchung durch. D.h. man schaut, wenn der Patient schläft, wie die zu erreichenden Bewegungsausschläge der Schulter sind. Anschliessend wird schonend und über mehrere Minuten die betroffene Schulter in alle Richtungen langsam aufgedehnt. Sind die erreichten Bewegungsausschläge wie gewünscht eingetreten, wird die Narkose an dieser Stelle beendet. Die Narkosemobilisation ist ein jahrezehntelang angewandtes und bewährtes sowie schonend durchgeführtes Verfahren. Selten kann es technikbedingt oder bei weichem Knochen zu Brüchen kommen. Die Wirksamkeit ist evidenzbasiert nachgewiesen. Ob, wann und wie man eine Narkosemobilisation anwendet hängt vom individuellen Einzelfall ab. Eine pauschale Aussage, daß sie generell nicht mehr angewandt werde, weil sie z.B. nicht zeitgemäß sei, ist so wenig haltbar wie die generelle / ständige Anwendung der Narkosemobilisation in der Therapie der Schultersteife. Letzendlich kommt es auf den Einzelfall an.
Erreicht man das gewünschte Bewegungsausmass noch nicht, plaziert man eine Arthroskopiekamera im Schultergelenk. Es bedeutet, daß in gleicher Sitzung, während der Patient noch schläft, steril abgewaschen und abgeklebt wird. Etwa 2 bis 4, ungefähr 0,5 bis 1 cm lange Schnitte, werden angelegt und die Kamera für die Schulterarthroskopie und das Werkzeug, z.B. arthroskopische Scheren oder schneidende Thermoelektroden, werden ins Schultergelenk gebracht. Man macht zunächst eine Bestandsaufnahme im Schultergelenk und entfernt die entzündete Gelenkschleimhaut, um den Schulterschmerz für den Patienten zu vermindern. Danach wird - Schritt für Schritt - unter Wechsel von Kamera und Werkzeug zwischen den einzelnen Arbeitszugängen die Schulterkapsel arthroskopisch / minimalinvasiv gespalten. D.h. die Verklebungen werden rund um die Schulter gelöst und die Kapsel vorne, unten, hinten und oben gespalten. Meistens ist das vollständig ausreichend. U.U. kann sich danach eine Narkosenachmobilisation ggf. noch anschliessen.
Jede Schultersteife verhält sich etwas anders, sodass man individuell manchmal eine arthroskopische Kapselspaltung rundherum ( 360 Grad / 270 Grad ) vornimmt oder z.B. nur vorne oder nur unten bzw. nur hinten - je nach vorhandener Teilbewegungseinschränkung - durchführt.


9. Wie wird die operierte Schultersteife nachbehandelt ( Rehabilitation ) ?
Nach Durchführung der Narkosemobilisation, mit und ohne arthroskopsicher Kapselspaltung, ist eine intensive Krankengymnastik / Physiotherapie für die Schulter sehr wichtig. Stundenweise geänderte Wechsellagerungen sind eine Option in der Nachbehandlung.
Insbesondere in den ersten Tagen und auch Wochen nach diesem operativen Vorgehen steht und fällt der Erfolg mit der Effektivität dieser physiotherapeutischen Nachbehandlung. Die Physiotherapie ist integraler Bestandteil des Gesamtkonzeptes der Behandlung der Schultersteife.
Manche Behandler setzten in der Nachsorge einen motorisierten Stuhl / eine motorisierte Bewegungsschiene ein.


10. Welche Prognose hat die Schultersteife ?
Die primäre Schultersteife ist eine selbstlimitierende Erkrankung. D.h. sie heilt von selbst aus. Dabei gibt es mehrere Besonderheiten zu beachten:
1. Das Ausheilen dauert regelmässig mehrere Jahre.
2. Das nach einigen Jahren dauerhaft zurückbleibende Bewegungsdefizit der Schulter ist unterschiedlich ausgeprägt. In anderen Worten: Es gibt Patienten bei denen sich die primäre Schulterstefe, bis auf etwas Restdefizit, weitgehend zurückbildet und es gibt Patienten die dauerhaft, ihr Leben lang, deutlichere Bewegungseinschränkungen der Schulter zurückbehalten.
3. Die Medizin hat bis heute keine Prognoseparameter anhand derer man vorher absehen kann, wie das langfristig verbleibende Bewegungsdefizit sein wird.

Die Prognose der sekundären Schultersteife ist stark von der zugrundeliegenden Erkrankung und deren Beseitigung abhängig. Liegen z.B. ein Impingement oder eine Kalkablagerung zugrunde und werden beseitigt, bildet sich die durch Schmerz und Schonhaltung der Schulter entstandene Schultersteife fast vollständig zurück. Obwohl das Monate in Anspruch nehmen kann, ist die Prognose gut.
Liegen der sekundären Schultersteife z.B. eine Schulterinfektion oder Brüche der Schulterknochen ( eine sog. postraumatische oder postinfektiöse Schultersteife ) zugrunde, ist die Prognose schlecht. Die Wahrscheinlichkeit ist gross, daß dauerhaft eine deutliches Bewegungsdefizit verbleiben kann. In diesen Situationen sind frühzeitiges Handeln und eine hohe Behandlererfahrung notwendig.


Synonyme:
Frozen Shoulder, Schulterversteifung, Schultereinsteifung, PHS, Periarthropathie, Periarthropathia humeroscapularis, Duplay Krankheit, Duplay Erkrankung, primäre Schultersteife, sekundäre Schultersteife, idopathische Schultersteife, PHS adhäsiva, Capsulitis adhäsiva, Schultergelenksteife, Schultergelenkversteifung, Versteifung der Schulter, Versteifung des Schultergelenkes, schmerzhafte Schultersteife, adhäsive Kapselsteife, adhäsive Kapselfibrose, adhäsive Kapsulitis, Schultergelenkseinsteifung, adhäsive Entzündung der Schultergelenkkapsel, glenohumerale Verwachsungen, Schulterkontraktur


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