Das müssen Sie zum Rheuma an der Schulter wissen ...

Ein Service der Schultersprechstunde - Orthopädie, Klinikum Dortmund gGmbH

Die Rheumaschulter



Stacks Image 283

Eine Rheumaerkrankung kann durchaus in der Tiefe der Schulter am Schultereckgelenk
- mit dumpfen unbestimmten Schmerzen - beginnen.



Inhalt:

1. Was ist Rheuma an der Schulter ?

2. Wie entsteht Rheuma an der Schulter ?

3. Was merkt man bei Rheuma an der Schulter ?

4. Besonderheiten bei Schulteroperationen von Rheumatikern

5. Wie behandelt man Rheuma an der Schulter ?




1. Was Rheuma an der Schulter ( Definition ) ?
Unter Rheuma fasst man eine Vielzahl von Erkrankungen zusammen, sie befallen den gesamten Bewegungsapparat. Die wichtigste Rheumaerkrankung ist die PCP oder kurz: c.P. genannt bzw. rheumatoide Arthritis, weil sie mit Abstand am häufigsten vorkommt. Strukturelle Schäden durch Rheuma sind bei etwa 50 bis 95% der Rheumatiker zu finden, wenn die PCP einige Jahre besteht. Wenn man von einer "Rheumaschulter" spricht ist damit gemeint, dass das Schultergelenk durch eine rheumatische Erkrankung wie die PCP ( primär chronische Polyarthritis ) schwerpunktmässig - durchaus neben anderen Gelenken des Körpers - betroffen ist.



Video ( 45 Sek. ): Ein Blick in das Schultergelenk bei Rheuma: Man erkennt die Entzündung der vorderen Gelenkkapsel ( rot ) und die Knorpelschäden auf dem Oberarmkopf.



2. Wie entsteht Rheuma an der Schulter ( Ätiologie ) ?
Die genaue Ursachenkette des Rheuma ist bis heute unbekannt. Es scheint sich um einen Defekt in der Körperabwehr zu handeln.


Stacks Image 1013

Typische Rheumazyste im Kernspintomgramm der rechten Schulter, und zwar im Oberarmkopf ( weisser Pfeil ).



3. Was merkt man bei Rheuma an der Schulter ( Symptome ) ?
Häufig wird die Rotatorenmanschette vom Rheuma befallen, d.h. es entstehen Teil- oder komplette Risse, welche Schmerzen, besonders auch nachts, verursachen. Man schätzt, daß nach 15 Jahren PCP etwa 50% der Betroffenen entsprechende Risse in der Rotatorenmanschette haben. Auch eine Kraftminderung / Schwäche wird in solchen Situationen von Rheumapatienten beklagt. Schmerzen in der Schulter entstehen auch durch einen Befall der Gelenkschleimhaut, welche sich entzündet. Im fortgeschrittenen Stadium wird der Knochen zerstört und es entwickelt sich ein ausgeprägter Verschleiss mit Schmerzen, Reiben, Knacken und Schwäche im Arm / der Schulter. Genauso wie sich die Gelenkschleimhaut der Schulter beim Rheuma entzündet, entzünden sich die Schleimbeutel. Neben Rissen an der Rotatorenmanschette kann es zu Rissen an der langen Bizepssehne kommen. Der Verschleiss spielt sich nicht nur im Hauptgelenk ab, sondern oft auch am Schultereckgelenk. Manchmal trifft man auf Rheumatiker mit unklaren Tumoren an der Schulter oder Oberarm, welche nach vielen Jahren PCP entstehen und den Verdacht eines Tumors aufkommen lassen. Nicht selten handelt es sich dabei um Rheumaknoten.


Stacks Image 1206

Zerstörung der rechten Schulter nach etwa 30 Jahren PCP. Die sog. Rheumaschulter.



4. Besonderheiten bei Schulteroperationen von Rheumatikern:
Bei Rheumapatienten, welche sich einer Operation unterziehen müssen, gibt es einige Besonderheiten zu beachten:

1. Sie sind fast immer an mehreren Gelenken erkrankt, so daß eine sofortige - zumindest frühzeitige - Belastung der Implantate ( Schulterprothese , o.ä. ) wünschenswert ist.

2. Die Pflege nach der Operation und die Mobilisierung sind bei Rheumatikern erschwert, weil in der Regel Probleme an zahlreichen Gelenken bestehen. Das gilt z.B. für das An- und Ablegen von Schulterschienen.


Stacks Image 1212

Deutliche Zerstörung der Knochenstrukturen an der Schulter ( hier der Oberarmkopf ) nach 30 jährigem Rheuma / PCP. Eine Schulter Cupprothese wurde eingebaut.



3. Rheumamedikamente sind notwendig und wichtig. Sie sind hochwirksam aber manchmal schwächen sie auch zugleich die Körperabwehr, so dass die Infektionsrate nach Schulteroperationen - und auch anderen operativen Eingriffen - bei Rheumatikern u.U. höher sein kann. Werden z.B. Substanzen wie Arava oder Embrel, u.a. eingenommen ist eine individuelle Einzelfallplanung vorzunehmen. U.U. können solche Medikamente bei kleinen Eingriffen an der Schulter weiter eingenommen werden. Mittlere und grosse operative Schultereingriffe erfordern ggf. eine mehrtägiges oder mehrwöchiges vorheriges Absetzen und Planung von Alternativen. Faktoren wie die Aktivität des Rheumas, die grösse der geplanten Schulteroperation, zu erwartende Rheumaschübe, uvm. dienen der Planung des Einzelfalles.

4. Ein langjährig bestehendes Rheuma und die damit verbundene oft zwingend notwendige Medikamenteneinnahme kann den Knochen schwächen und es notwendig machen, dass man als Implantate nicht unbedingt einen kleinen Oberflächenersatz / Cup Prothesen verwendet und auf den Einbau aufwendigerer Implantate ( z.B. inverse Schulterprothesen ) zurückgreifen muss.


Stacks Image 1218

Ultraschall: Entzündeter Schleimbeutel bei Rheuma an der Vorderseite der linken Schulter.



5. Die Knochenbrüchigkeit ist aufgrund des langjährigen Rheuma und der Medikamenteneinnahme geschwächt, so dass knöcherne Eingriffe an der Schulter und Schulterprotheseneinbauten mit besonderer Sorgfalt erfolgen müssen.

6. Die Präparation der Muskeln und Sehnen kann bei langjährig vorbestehendem Rheuma deutlich erschwert sein, infolge der mit der rheumatischen Entzündung verbundenen Verklebungen der Weichteile.


Stacks Image 1224

Entzündeter Schleimbeutel an der Vorderseite der rechten Schulter ( sog. Bursitis subscapularis; roter Pfeil )
bei 30 Jahre unbehandelter Brucellose.



Wie behandelt man Rheuma an der Schulter ( Therapie ) ?
Nichtoperative Behandlung:

Zunächst wird die rheumatoide Arthritis medikamentös mit sog. Basistherapeutika / Biologicals behandelt. Begleitend kann bei Befall der Schulter eine Physiotherapie eingeleitet werden.

Insbesondere die Biologica haben sich in den letzten Jahren infolge ihrer deutlichen schmerzvermindernden Wirkung vielfach durchgesetzt. Das ist der Vorteil dieser Medikamente. Als wesentlicher Nachteil wird gegenwärtig der Umstand diskutiert, dass unter diesen Biologica zum Teil erhebliche Zerstörungen der Gelenke - bei geringem Schmerz - eintreten und dadurch die operative Versorgung deutlich erschwert, z.T. nicht mehr sinnvoll, durchführbar ist.

Schreitet die Entzündung der Gelenkschleimhaut weiter fort kann man mittels Spritzen sog. Synoviorthesen ( chemisch oder durch Bestrahlung ) vornehmen, also die entzündete Gelenkschleimhaut veröden. Die Synoviorthese ist gewissermassen die Vorstufe der operativen Gelenkschleimhautentfernung. Sie wird aber auch nach Operationen - in etwa 6 Wochen später - zur Beseitigung möglicher verbliebener entzündeter Reste der Gelenkschleimhaut eingesetzt.


Operationen:
Arthroskopische Synovektomie der Rheumaschulter:

Bedeutet, dass man man mittels einer endoskopischen Operation / Arthroskopie der Schulter des Rheumatikers die entzündete Gelenkschleimhaut der Schulter entfernt. Dem kann sich etwa 6 Wochen später eine Synoviorthese, zur Entfernung u.U. verbliebener entzündeter Reste, anschliessen. Der Sinn diese Vorgehens liegt darin durch ein frühzeitiges Vorgehen die Gelenkzerstörung an der Schulter und die Entwicklung einer so.g. Rheumaschulter ( siehe Röntgenbild, oben ) zu verhindern bzw. zumindest deutlich hinauszuzögern. Das arthroskopische Vorgehen durch´s Schlüsselloch ist elegant und schonend. Es erfordert aber einen hohen Trainingsgrad vom Operateur an der Schulter, damit arthroskopisch möglichst die gesamte entzündete Schulter-Gelenkschleimhaut erreicht und entfernt wird.


Offene Synovektomie der Rheumaschulter:
Dabei wird meistens über einen vorderen Zugang zur Schulter, d.h. über einen direkten Schnitt und Eröffnung des Schultergelenkes die entzündete Rheuma-Gelenkschleimhaut entfernt. Alternativ oder kombiniert kann ein operativer Zugang von oben oder rückwärtig eingesetzt werden, um die entzündete Gelenkschleimhaut der Schulter beim Rheumapatienten zu entfernen. Das offene Vorgehen ist besonderen Situationen wie der eines besonders ausgedehnten Gelenkschleimhautbefalls an der Schulter vorbehalten.


Stacks Image 1230

Zerstörung des Oberarmkopfes infolge langjährigen Rheumas der Schulter.



Weichteileingriffe der Rheumaschulter:
In der Schulterregion können sich beim Rheumatiker verschiedene krankhafte Weichteilprozesse abspielen, wie z.B. die Entwicklung von Rheumaknoten, welche ein operative Entfernung derselben notwendig machen können.
Manchmal beobachtet man grotesk grosse Schleimbeutelentzündungen, die erhebliche Schmerzprobleme und Einschränkungen mit sich bringen. Diese kann man arthroskopisch oder offen operativ in Form einer sog. Schleimbeutelentfernung ( Bursektomie ) entfernen. In Abhängigkeit vom örtlichen Befund kann es dabei notwendig werden begleitend entzündetes Sehnengewebe abzutragen oder Sehnenrekonstruktionen durchzuführen ( arthroskopisch wie offen ).


Stacks Image 1236

Operative Eröffnung der linken Schulter: die massive Bildung von Rheumagewebe ( weiss ) hat das Schultergelenk zerstört.



Operationen am Knochen:
Dabei handelt es sich um die Durchtrennung von Knochenstrukturen und deren offen operative Positionsänderung, beispielsweise mittels Rotation oder Keilentnahme am Knochen und / oder als Achsveränderung. Solche operativen Eingriffe sind beim Rheumatiker im Allgemeinen und insbesondere an der Schulter absoluten Ausnahmefällen ( z. B. bei sehr jungen Patienten ) vorbehalten und werden kaum eingesetzt. Moderne Schulterprothesen, welche erprobt und langfristige Standzeiten aufweisen, haben solche operativen Korrekturosteotomien beim Rheumatiker an der Schulter ( und anderen Körperregionen ) nahezu vollständig verdrängt.


Gelenkersatzoperationen der Rheumaschulter:
Dabei handelt es sich um den Einbau künstlicher Gelenke. An der Schulter werden Schulterprothesen beim Rheumatiker routinemässig eingesetzt und sind bewährte Implantate. Für Operationen künstlicher Gelenke an der Schulter des Rheumatikers gilt, dass man sie - im Gegensatz zum konventionellen Schulterverschleiss ( Omarthrose ) - frühzeitig einbauen soll. In der Praxis wird immer wieder beobachtet, dass sich das betroffenen Schultergelenk ( oder auch andere Gelenke ) nach dem Einbau eines künstlichen Gelenkersatzes beruhigt.


Stacks Image 1242

Typischer künstlicher Gelenkersatz beim Rheumatiker: Ein Oberflächenprothese ( sog. Cup ) wird an der Schulter oft eingesetzt.



Schreitet die Zerstörung des Schultergelenkes weiter fort, bis zur Arthrose, mündet die Behandlung in dem Einbau eines künstlichen Schultergelenkes. Favorisiert werden bei Rheumatikern die Cup Prothesen. Den Besonderheiten beim Rheumatiker gilt es beim Einbau künstlicher Schultergelenke Rechnung zu tragen. Dazu zählen die o.g. allgemeine Besonderheiten der Operationen bei Rheumatiker als auch dass man der Fehlstellung, Schultergelenkverformung, Knochenqualität von Schulterpfanne und Oberarmkopf als auch der Sehnensituation ( u.U. vorhandene Rotatorenmanschettendefekte ) bei der Planung und Ausführung von Schulterprothesen Rechnung trägt.


Stacks Image 1248

Schmerzhafte Entzündungsaktivität im Szintigramm bei Rheumabefall beider Schultern, der Lendenwirbelsäule und am linken Sprunggelenk.



Gleiche / ähnliche Begriffe ( Synonyme ):
PCP, primär chronische Polyarthritis, Rheuma


Weitere Informationen zur Rheumaschulter finden Sie als pdf Datei hier.


Orthopädie, Schultersprechstunde, Klinikum Dortmund ( Mitte ), Beurhausstrasse 40,
D-44137 Dortmund, 0231-953-21851