Allles Wichtige, was Sie rund um das Engpasssyndrom der Schulter wissen müssen

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Ein Service der Schultersprechstunde - Orthopädie, Klinikum Dortmund gGmbH


Das Impingement

der Schulter

- die Einklemmung im Tunnel unter dem Schulterdach -



von: Dr. med. Roland Sistermann


impingement, SAS, subakromiale Enge

Zwischen dem nach vorne gekrümmten Schulterdach ( = Akromion ) und dem Oberarmkopf klemmen z.B. der Schleimbeutel, die Sehne ein ( rote Zone ).



Inhaltsverzeichnis:

1. Definition

2. Auftreten

3. Typen

4. Entstehung

5. Risikofaktoren

6. Natürlicher Verlauf

7. Diagnostik

8. Beschwerden

9. Behandlung

10. nichtoperative Behandlung

11. operative Behandlung

12. Nachbehandlung


1. Was ist ein Impingementsyndrom ( Definition ) ?
Neudeutsch ist modern. Der Begriff des "Impingement" ist dem Angloamerikanischen entlehnt und bedeutet soviel wie " Einklemmung". An der Schulter ist in aller Regel eine Einklemmung zwischen der Kugel des Oberarmkopfes und dem Schulterdach ( Akromion ) gemeint. Das heisst der Tunnel unter dem Schulterdach durch welchen der Supraspinatusmuskel und seine Sehne verlaufen - inklusive dem dort liegenden Schleimbeutel - ist eingeengt. Beispielsweise durch ein dort befindliches Kalkdepot oder ein verkrümmtes Schulterdach ( Röntgenbild, oben, mit dem sichtbaren Sporn ) oder auch durch ein zu straffes Band ( das sog. Ligamentum coracoakromiale ). Der Muskel und die Sehne des Supraspinatus - wie auch der Schleimbeutel - werden in diesem Tunnel unter dem Schulterdach in solchen Situationen bei Tätigkeiten in und über Schulterhöhe eingequetscht.

Es wird die dort verlaufende Muskulatur bzw. Sehne der Rotatorenmanschette ( die sog. Supraspinatussehne ) in ihrem Lauf- und Gleitverhalten gestört, dadurch daß zwei knöcherne Strukturen - der knöcherne Oberarmkopf und das knöcherne Schulterdach aneinanderstoßen. Es ist schlicht und einfach zu eng und da es nicht rund läuft, klemmt es und schmerzt. D.h. die Sehne ist in ihrem Gleitverhalten behindert, sie entzündet sich, fasert später auf und das Ganze entwickelt sich bis hin zu einem Riss der Rotatorenmanschette.

Der Begriff des Impingement beschränkt sich in der Orthopädie nicht alleine auf die Schulter. Man kennt auch das femoroazetabuläre Impingement an der Hüfte, am Fuss das Knöchelimpingement oder das Notchimpingement am Knie. Im Folgenden gehen wir auf die Impingementformen an der Schulter ein. Das Impingement an der Schulter ist - allgemein betrachtet - eine Funktionsbeeinträchtigung infolge der zuvorgenannten Veränderungen.


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Röntgenaufnahme rechte Schulter, frontal. Sie zeigt einen Sporn unter dem Schulterdach ( schwarzer Pfeil ).



2. Wann tritt das Impingement auf ? ( Demographie / Epidemiologie ):
Männer und Frauen sind in etwa zu gleichen Teilen betroffen. Die Geschlechtsverteilung beläuft sich somit auf etwa 50 Prozent. Etwa 10 bis 12 Prozent der Bevölkerung sind von Schulterschmerzen betroffen. Der Altersgipfel liegt etwa um das 50. Lebensjahr. Das Impingement Syndrom trifft man regelmässig bei einem Personenkreis an, der viel in und über Schulterhöhe tätig ist. Das können im Sport sog. Überkopfsportler oder Wurfsportler sein ( Tennisspieler, Golfer, Volleyball, Handball, Schwimmer, usw. ). Im Alltag trifft es Berufe wie Maler und Lackierer, Trockenbauer, Monteure, etc. Eine langjährige in und Überkopftätigkeit in Beruf, Freizeit, Sport ist nicht die zwingende Voraussetzung für ein Impingement, sie disponiert aber dazu. In anderen Worten: Personen mit solchen Tätigkeiten sind anfälliger für die Entwicklung eines subakromialen Impingementsyndromes.


3. Welche Impingement - Typen gibt es ? ( Klassifikation ):
Grundsätzlich unterscheidet man unterschiedliche Formen des Impingement. Am geläufigsten ist die Einklemmung zwischen Oberarmkopf und dem knöchernen Schulterdach ( das sog. "subakromiale Impingement" ). Das Schulterdach kann angeboren oder erworben ( Unfall / Verschleiss ) verkrümmt sein.

Den vorderen Teil des Schulterdaches bildet ein Band - auch dort kann es zu einer Einklemmung kommen. Auch knöcherne Randkantenausziehungen ( sog. Osteophyten ), an der Unterseite des Schultereckgelenkes, können den Muskel / die Sehne in ihrem Laufverhalten einengen und zu Schmerzen führen. Ebenso können Kalkschultern ( die sog. Tendinosis calcarea ) zu Einklemmungen unter dem Schulterdach führen. Das Kalkdepot, das in der Sehne liegt, klemmt zwischen Schulterdach und Oberarmkopf ein. In all diesen Fällen kann das Ganze so weit gehen, dass die Sehne reisst und ein Rotatorenmanschettenriss entsteht. Zuvor kommt es des Öfteren, infolge der Schmerzen, zu einer Schonhaltung, die Gelenkkapsel schrumpft und es entsteht eine schmerzhafte Teilsteife des Schultergelenkes.


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Blick mit der Arthroskopiekamera auf einen kompletten Riss der Rotatorenmanschette infolge langjährigen Drucks auf die Sehne im Tunnel unter dem Schulterdach beim Impingement der Schulter.



In den 90er Jahren hat man weitere Formen entdeckt, so z.B. das Instabilitätsimpingement bei Sportlern.

Eine weitere Sonderform tritt ebenso bei Wurfsportlern / Überkopfsportlern ( Volleyball , Handball, Crowlschwimmen , Tennis, Baseball , usw. ) auf. Man nennt es das "hintere Impingement" ( posterosuperiores Impingement ). Je nach Wurfphase ist mehr dieser hintere, obere Anteil des Schulterhauptgelenkes betroffen oder der vordere Schultergelenkraum ( sog. anterosuperiores Impingement ). Vertiefende Informationen zu diesem Thema finden Sie hier.

Liegt eine Störung der Architektur des Schulterdaches und seines Tunnels vor ( z.B. Hakenform des Akromions ), nennt man das auch " Outlet Impingement ".

Sind die Strukturen selbst betroffen, die in diesem Tunnel unter dem Schulterdach verlaufen spricht man von einem " Non Outlet Impingement " ( z.B. eine aufgequollene und entzündete Rotatorenmanschette ).


4. Wie entsteht das Schulter Impingement ( Ätiologie ) ?
Die Gründe für eine Einklemmung können unterschiedlichster Natur sein. Manch ein Patient leidet an einem Kalkdepot, das ähnlich "Sand im Getriebe" oder " wie Schmiergelpapier " zu Einklemmungen führt.

Andere haben ein hakenförmig angelegtes Schulterdach und wiederum andere einen Riss oder eine Aufwulstung der Muskelmanschette. Ebenso können knöcherne Ausziehungen am Schulterdach oder dem Schultereckgelenk das Gleitverhalten der Supraspinatussehne behindern, das kann sogar dazu führen, dass die Sehne im Laufe der Zeit immer weiter auffasert und reisst.

Der vordere bandbildende Anteil des Schulterdaches kann zu straff angelegt sein oder die Bizepssehne vorne wie auch Kapselstrukturen hinten, können zu Einklemmungen führen. Das letzendlich zu unterscheiden und eine gezielte Therapie einzuleiten, ist die Aufgabe Ihres behandelnden Arztes.
Biomechanisch verhält es sich derart, daß der Supraspinatus für die Abspreizung des Armes zur Seite u.a. zuständig ist. Je mehr der Arm in der Schulter zur Seite abgehoben wird desto mehr Anteile der Sehne und des Schleimbeutels rutschen unter das Schulterdach und mit diesen Strukturen auch Kalkdepots, welche im Tunnel entsprechend einklemmen.
Drei anatomische Komponenten sind zur Entstehung des Impingement wichtig:
1. Unten: der knöcherne Oberarmkopf
2. Oben: Die Schulterdach ( Akromion ), welche aus einem Band und aus Knochen besteht.
3. In der Mitte: Zwischen den beiden zuvorgenannten Oberarmkopf und Schulterdach liegen die Strukturen, welche einklemmen. Es sind: Eine Sehne / Muskel der Rotatorenmanschette ( der Supraspinatus ) und der Schleimbeutel ( Bursa subacromialis ).


Die Einklemmung und Enge des Impingement entsteht, wenn:
1. Der Schleimbeutel durch eine chronische Überlastung angeschwollen und entzündet ist. Er hat dann keinen Platz in dem Tunnel / Gleitraum zwischen dem Schulterdach, oben, und dem knöchernen Oberarmkopf, unten, sich auszudehnen.
2. Brüche mit Knochenverschiebungen stattgefunden haben und den Tunnel einengen.
3. Angeschwollenen und entzündete Schleimbeutel bei rheumatischen Erkrankungen können ebenso einklemmen.
4. Risse in der Rotatorenmanschette können aufwulsten und in dem Tunnel einklemmen.
5. Kalkablagerungen / Kalkdepots bei der Tendinosis calcarea können, ähnlich "Sand im Getriebe", mechanisch in dem Tunnel, z.B. beim Abspreizen oder Vorwärtsführen des Armes in der Schulter, einklemmen.
6. Ein Verschleiss am Schultereckgelenk mit knöchernen Aufwulstungen an der Unterseite des Schultereckgelenkes engt den Tunnel / Gleitraum der Supraspinatussehne ein.
7. Über- und insbesondere einseitig trainierte Muskulatur bei Sportlern führt zu einem Ungleichgewicht der Schultermuskeln und auf diesem Weg indirekt zu einem Impingementsyndrom der Schulter.
8. Anatomische Formvarianten des Schulterdaches, also ein mehr oder weniger verkrümmtes Schulterdach ( siehe dazu das Röntgenbid, oben auf dieser Seite ) können zu der Enge / Impingement unter dem Schulterdach führen.
9. Die allgemeine Körperhaltung, mit nach vorne gekippten Schultern ( Protraktionshaltung ) und einem Rundrücken, z.B. auch bei Osteoporose und anderen Zuständen, kann zur Kippung des knöchernen Schulterdaches ( Akromion ) nach vorne führen und derart das Auftreten eines Impingement begünstigen.
10. Eine gewisse Sonderstellung nimmt das posttraumatische Impingement ein. Bedingt durch Knochenbrüche / Absprengungen an den Schulterknochen, welche den subakromialen Tunnel bilden, kann es zu einer Enge für die Sehnen der Rotatorenmanschette in diesem Raum kommen. Langfristig kann dadurch die Sehnen auffasern und eine Defekt, z.B. in Supraspinatusmuskel, entstehen.


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Deutlicher Sporn am Unterrand es Schulterdaches ( roter Pfeil ). Er führt zu Einklemmungen im Tunnel unter dem Schulterdach, dem sog. subakromialen Impingement.



5. Risikofaktoren des Impingements:
Neben einer erblichen Anlage zu einem gewissen Körperbau, spielen vor allem Überkopftätigkeiten bei der Ausprägung des Impingementsyndromes eine Rolle. Das können Berufe mit Überkopftätigkeiten sein ( Maler, Lackierer, Deckenbauer, Trockenbauer, etc. ) oder Überkopfsportler ( Handball, Tennis, usw. ).


6. Natürlicher Verlauf des Impingements:
Ein unbehandeltes Impingement führt zu einer chronischen Sehnenreizung. Die chronische Entzündung des Schleimbeutels und der Sehnenansätze, besonders vom Supraspinatus- und Infraspinatusmuskel mündet beim Impingement in einer Degeneration / Verschleiss der Sehnen. Das wiederum führt zum langsamen Auffasern der Sehnenansätze und kann im Erkrankungsbild eines Rotatorenmanschettendefektes / -risses enden.


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Arthroskopische Akromioplastik zur Behebung eines Impingements der Schulter.



7. Wie stellt man das Impingementsyndrom fest ( Diagnostik ) ?
Zunächst kann man anhand einer Befragung und Untersuchung das Impingementproblem eingrenzen. Bei der ärztlichen Untersuchung gibt es spezielle Impingementteste mittels derer man bestimmte Formen der o.g. Impingementsyndrome erfassen kann. Zu Ihnen zählen die Impingementzeichen Neer und Matsen, der Hawkins Kennedy-Test oder auch der Jobe Test.
Indem man gezielt eine Spritze mit einem örtlichen Betäubungsmittel unter das Schulterdach setzt, ist es möglich die Diagnose eines Impingement zu bestätigen.
Die Ultraschalluntersuchung kann einen entzündeten Schleimbeutel, der aufgequollen ist, weil er dauernd eingequetscht wird, wie auch eine Kalkablagerung zeigen. Die Ultraschalluntersuchung bietet die Vorteile der relativ einfachen Verfügbarkeit, der Strahlenfreiheit und der Möglichkeit, zumindest Teile des Schleimbeutels und der Rotatorenmanschette / Supraspinatussehne darstellen und auch dynamisch untersuchen zu können. Schwächen hat die Sonographie bei der Darstellung der knöchernen Strukturen. Beispielsweise ein verkrümmtes Schulterdach ist mit dieser Technik nicht zu erkennen.
Im Röntgen kann man den Abstand zwischen Oberarmkopf und Schulterhöhe ( Akromion ) messen. Der Mediziner bezeichnet das als sog. "akromiohumerale Distanz". Sie sollte über 1 cm liegen. Es sollte also genügend Platz verbleiben. Werte unter 0,7 cm gelten es kritisch / krankhaft. Sie sind ein deutlicher Hinweis für ein Impingmentsyndrom. Allerdings tritt ein verminderte akromiohumerale Distanz auch bei anderen Erkrankungen, wie z.B. Massendefekten der Rotatorenmanschette auf. Mittels Röntgenspezialaufnahmen, besipielsweise dem sog. "Outlet View" kann man krankhafte und zu starke Verkrümmungen des Schulterdaches ( Akromion ) sichtbar machen und als Ursache des Schulterimpingement identifizieren. Weiterhin kann die Röntgentechnik Kalkablagerungen darstellen, welche zu einer Einklemmung / Impingement im Tunnel unter dem Schulterdach führen.
Eine weitere diafnostische Möglichkeit stellt die Kernspintomographie der Schulter, auch MRT oder Magnetresonanztomogramm genannt, dar. Weichteile wie den entzündeten und aufgetriebenen Schleimbeutel als auch indirekte Sehnenveränderungen infolge Quetschung der Supraspinatussehne stellt sie gut dar.



8. Was merkt man beim Impingement an der Schulter ( Symptome ) ?
Der Patient mit solchen Einklemmungserscheinungen berichtet über Schmerzen in der Schulter. Diese Schmerzen sind im Anfang fast immer bewegungsabhängig und treten häufig bei Tätigkeiten in und über Schulterhöhe ( Fenster putzen, Wäsche aufhängen , Wurfbewegungen beim Sport, uvm. ) auf, aber auch bei Alltagsbewegungen, wenn der betroffene Arm, z.B. zum Anziehen einer Jacke, angehoben wird. Zum Teil werden auch stechende oder einschiessende Schmerzen in der Schulter oder im Oberarm empfunden. Nicht selten liegt eine Vorgeschichte in Form eines Jahre oder Jahrzehnte betriebenen Sportes, wie Handball, Volleyball, Baseball , Schwimmen , z.T. Bodybuilding, u.ä. vor.
Klassisch ist der Umstand, daß beim Impingement die Schmerzen in den Arm ausstrahlen, aber nur in den Oberarm, nicht in den ganzen Arm und nicht bis in die Finger.
In der Anfangszeit sind die Schulterschmerzen bewegungsabhängig und kommen regelmässig bei Tätigkeiten in und über Schulterhöhe zustande. Wenn die Entzündung der Sehnenansätze und des Schleimbeutels länger besteht, gehen die Schulterschmerzen in Ruheschmerzen über. D.h. Schmerzen in der Schulter sind nicht nur bei Bewegungen in und über Schulterhöhe vorhanden sondern auch in Ruhe. Das kennzeichnet das fortgeschrittenere Impingementstadium. Weitere mögliche Symptome des Impingementsyndromes können sein: ein Spannungsgefühl, eine Schwellungsgefühl, vorne aussen, an der Schulter oder bei Abspreiz- und Vorwärtsbewegungen des betroffenen Armes in der Schulter. Eine begleitende sich langsam entwickelnde Bewegungseinschränkung der Schulter ist ein übliches Symptom. Die Bewegungseinschränkung kann in Einzelfällen, wenn sehr lange abgewartet wird, bis hin zur Entwicklung einer Schultersteife führen.
Ebenso beobachtet man plötzlich einschiessende Schulterschmerzen, wenn der Arm herabgenommen wird, kennzeichnen das subakromiale Impingement. Wenn das Impingementsymdrom weiter fortschreitet können Nachtschmerzen entstehen oder u.U. ein Kraftverlust.


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Endoskopische Kalkdepotentfernung



9. Wie behandelt man das Impingement an der Schulter ( Therapie ) ?
Ein Wort vorab: Die konservativen therapeutischen Möglichkeiten sind zahlreich. Abhängig von der eigentlichen Ursache, den Wünschen und Bedarf des Patienten wie auch den eigenen Kenntnissen und vorhandenen Ressourcen, gilt es die geeignete Therapie auszuwählen. Das eine - allein wirksame - Therapieverfahren, welches sofort anschlägt ist selten. Öfter werden unterschiedliche Verfahren kombiniert oder nacheinander angewandt, um dem Impingement Herr zu werden. Im Allgemeinen gilt: Je eher mit der Therapie begonnen wird, desto besser.


10. Konservative / nicht operative Therapiemöglichkeiten des Impingements an der Schulter:
Physiotherapie / Krankengymnastik: Es finden Techniken zur Dehnung verkürzter Muskeln und beispielsweise Traktionsübungen statt. Traktion bedeutet "Zug": Das bedeutet die Strukturen zwischen dem Oberarmkopf und Schulterdach werden durch Zug, am Arm, entlastet. Weitere Möglichkeiten sind die Anwendung von Eis, Ultraschall oder einer Iontophorese. Andere Massnahmen sind beispielweise eine Haltungsschulung zur Beseitigung der o.g. Protraktionshaltung. Wichtig kann auch ein gezieltes Muskelaufbautraining sein, indem man Muskeln aufbaut, welche den Tunnel unter dem Schulterdach ( den sog. Subakromialraum ) entlasten. Ein Auftrainieren des Deltamuskel ist in diesem Zusammenhang nicht empfehlenswert, weil das eher zu einer weiteren Verengung unter dem Schulterdach beitragen kann. Insgesamt sind die Möglichkeiten der Physiotherapie / Krankengymnastik der Schulter sinnvoll aber auch begrenzt, z.B. wenn knöcherne Verformungen des Schulterdaches in Form einer hakenförmigen Verkrümmung oder Kalkdepots vorliegen.

Spritzen: Gezielte Infiltrationen, d.h. das Setzen von Spritzen in den Tunnel / Gleitraum unter dem Schulterdach mittels Medikamenten wie Kortison und / örtlichen Betäubungsmitteln, führt zu einer effektiven Schmerzbefreiung. Nicht ausgeschlossen werden können dabei Infektionen und Sehnenschäden, welche aber selten sind. Die Spritze unter das Schulterdach wird auch zur Diagnostik des Impingementsyndromes verwandt.

Akupunktur: Ein gezieltes Setzen von Nadeln mittels der Körper-, Ohr- oder Schädelakupunktur kann u.U. sehr effektiv sein. Es werden etwa 10 Sitzungen durchgeführt - eher bei chronischen als bei akuten Impingementproblemen. Ein Wiederauftreten der Beschwerden, weil die anatomische Enge dadurch nicht beseitigt wird, ist möglich.

Röntgentiefenbestrahlung: Es ist eine seit vielen Jahren angewandte, unspezifische Methode, um entzündete Körperstrukturen wie den Schleimbeutel unter dem Schulterdach und auch andernorts zur Ruhe zu bringen. Sie funktioniert nicht in allen Fällen, kann aber - wenn sie anschlägt - zu längerer, meist nicht dauerhafter Schmerzbefreiung führen. Betroffene sind einer gewissen, wenn auch geringen, Strahlenbelastung ausgesetzt.

Eine Kältetherapie ( auch Kryotherapie genannt ) setzt man regelmässig in Kombination mit der Physiotherapie, zu Beginn einer Krankengymnastiksitzung, ein. Isoliert kann sie bei akuten Schmerzen kurzfristig zur Linderung führen. Als Einzelmaßnahme macht die Kryotherapie beim Impingement kaum Sinn. Sie ist eine klassische Methode, welche in Kombination mit anderen Verfahren beim Impingement Anwendung findet.

Eine Stosswellentherapie wird zur Behandlung des Impingement versucht. Effektiv scheint sie zur Beseitigung von Kalkdepots zu sein. Weil der wissenschaftliche Nachweis der Effektivität dieser Therapie nicht geführt sein soll, ist es keine vom gemeinsamen Bundesausschuss anerkannte Therapie. In anderen Worten: Die Krankenkassen tragen die Kosten einer solchen Therapie nicht.

Sportpause / Belastungspause / Verminderung von Überkopftätigkeiten sind effektive Handhaben, welche jeder der betroffen ist direkt bei sich einsetzen kann. Es gilt zunächst den gequetschten Strukturen Ruhe / eine Pause zu verschaffen, indem man sie entlastet. Das bedeutet: Alles was auf Schulterhöhe und darüber stattfindet ist - soweit wie möglich zu reduzieren. Es wichtig, daß diese einfache Massnahme auch bei den zuvor aufgeführten Therapien eingehalten wird. Haarewaschen und Kämmen wird man im Alltag kaum vermeiden können, Fensterputzen kann man reduzieren und mit Sportarten wie Tennis, usw. Pause machen.

Weitere therapeutische Massnahmen sind die Anwendung von Salben oder die Elektrotherapie, und zwar in erster Linie in der Anfangsphase der Impingementerkrankung.



11. Operative Therapien des Impingements an der Schulter:
Lassen sich die Probleme dennoch nicht dauerhaft durch die zuvorgenannten nicht operativen Massnahmen in den Griff bekommen und besteht weiterhin ein deutlicher Leidensdruck, kommen operative Massnahmen zum Tragen. Man führt diese Operationen durch, um Platz unter dem Schulterdach zu schaffen und den Druck von denen Sehnenansätzen zu nehmen, damit das Ganze nicht im Defekt der Rotatorenmanschette mündet. Der Betroffene wird dadurch von seinen Schmerzen befreit und Luft / Platz für ein regelrechtes Gleitverhalten des Muskels / der Sehne geschaffen, damit diese nicht reisst. Die gängigsten Operationsverfahren sind an dieser Stelle aufgeführt. Solche operativen Eingriffe können sein:


Die Akromioplastik:
Sie ist eines der Standardverfahren, der Klassiker, zur Behandlung des Impingementsyndromes und wird häufig angewandt. Bei einer Hakenform des Schulterdaches wird man die "knöcherne Nase" endoskopisch abtragen . Dazu entfernt man zunächst den geröteten, entzündeten und verklebten Schleimbeutel unter dem Schulterdach ( er wächst / bildet sich später - als normaler Schleimbeutel - wieder neu ) und man verwendet walzenförmige Präzisionsfräsen, die - vom Durchmesser - nicht ganz so dick wie ein Kleinfinger sind. Schauen Sie sich doch einmal das Video an. Der Eingriff wird häufig arthroskopisch, als sog. arthroskopisch subakromiale Dekompression ( ASD ), durchgeführt. Manchmal führt man ihn offen ( sog. offene subakromiale Dekompression oder OSD ) durch. Die Akromioplastik wird in Verbindung mit einer Schulterspiegelung ( Schulterarthroskopie ) über 1 bis 4 , etwa 0,5 bis 1 cm lange, Hautschnitte durchgeführt. Spezialinstrumente wie Präzisionsfräsen finden Anwendung. Das arthroskopische Vorgehen können Sie sich hier ansehen. Man fräst dabei überstehende Knochennasen und Knochensporne sowie einige Millimeter der Vorderunterfläche des knöchernen Schulterdaches ab und glättet das Ganze.
Das offene operative Vorgehen wird im sogenannten Mini Open Verfahren über kleine Hautschnitte von 2 bis 4 cm durchgeführt oder als komplett offenes Verfahren über Schnitt von 5 bis 10 cm Länge. Es wird ein Meissel genommen und Knochen von der Untervorderfläche des knöchernen Schulterdaches abgetragen.


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Akromioplastik: Arthroskopischer Eingriff ( durch´s Schlüsselloch ) bei dem mit einer kleinen, walzenförmigen Fräse, der enge Tunnel unter dem Schulterdach freigemacht wird.



Die Ergebnisse des offenen und arthroskopischen Vorgehens sind - langfristig betrachtet - gleich gut. Ob man offen oder arthroskopisch vorgeht hängt im Wesentlichen vom Trainingsgrad, Geschick und Erfahrung des Operateurs und den einzelnen Patientengegenbenheiten ( anatomische Besonderheiten, etc. ) ab. Arthroskopische Operationen sind technisch anspruchsvoller, die Weichteile werden mehr geschont und der Rehabilitationsverlauf ist kürzer. Man hat meistens weniger Schmerzen beim endoskopischen Vorgehen und erreicht schneller die Arbeitsfähigkeit. Der Aufenthalt im Krankenhaus ist kürzer. Die Materialkosten liegen höher.


Video ( 1:54 Min ): Akromioplastik an der Schulter bei Impingementsyndrom.



Durchtrennung des vorderen bandförmigen Schulterdaches:
Liegt ein zu straffes Band der Einklemmung zugrunde, kann das endoskopisch durchtrennt werden ( sog. Dissektion ). Die Durchtrennung des Bandes wird öfter mit der zuvorgennanten Akromioplastik kombiniert. Die Einkerbung dieses Bandes ist ein seit Jahrzehnten bewährtes Standardverfahren. Es gibt Situationen in denen man das Band nicht einkerbt. Das ist vom jeweiligen Einzelfall abhängig. Aussagen wie " das Band wird nie durchtrennt, es ist ein veraltetes Vorgehen / OP Verfahren" oder "das Band wird immer und grundsätzlich durchtrennt" sind nicht haltbar. Entscheidend ist die Situation vor Ort und das individuelle Vorgehen im Einzelfll - je nach vorliegender Situation.


Die Schleimbeutelentfernung
Der aufgequollene und chronisch entzündete, manchmal mehr oder weniger verklebte und vernarbte Schleimbeutel ( sog. Bursitis subacromialis ) unter dem Schulterdach ( also zwischen Oberarmkopf und knöcherner Schulterhöhe liegend ) wird arthroskopisch / offen entfernt. Damit wird eine der Schmerzursachen beseitigt. Die Entfernung dieses Schleimbeutels wird regelmässig mit der Akromioplastik kombiniert. In den Wochen nach einer solchen Kombinationsoperation heilt das Gewebe ab. Es ist Platz geschaffen im Tunnel unter dem Schulterdach und der Schleimbeutel wächst wieder nach ( der menschliche Körper bildet ihn neu ) - ohne dass sich dieser erneut entzündet. Er kann dann seine natürliche Pufferfunktion wieder übernehmen.


Kalkdepotentfernung:
Führt ein Kalkdepot zu Einklemmungen, wird es endoskopisch oder offen ausgeräumt. Eine endoskopische Kalkentfernung können Sie sich hier ansehen.


Rotatorenmanschettenrekonstruktion:
Ein aufwulstender und / oder einklemmender Riss der Muskelmanschette würde - je nach Grösse, Lage und Gewebequalität - endoskopisch oder offen rekonstruiert.


Stabilisierungsoperation:
Ist eine Instabilität die Ursache des Impingement, kommt am ehesten eine stabilisierende Operation, die offen oder endoskopisch durchgeführt wird zum Tragen. Stabilisierende minimal invasive Operationen beim Impingement kommen dann zum Tragen, wenn ein funktionelles Impingement, z.B. beim Sportler vorliegt. So etwas entsteht bei verschiedenen Sportarten insbesondere bei Wurfsportarten.


Das sind nur einige der geläufigsten Behandlungsmöglichkeiten beim Impingementsyndrom. Darüberhinaus bestehen zahlreiche weitere Therapiemöglichkeiten operativer Art. Grundsätzlich ist die Zielsetzung einer Operation, die Enge unter dem Schulterdach zu beseitigen. So wird indirekt ein Reissen der eingeklemmten Sehne verhindert. Ziel des minimal invasiven / endoskopischen operativen Vorgehens ist es eine dauerhafte Lösung zu schaffen und Folgeprobleme zu verhindern.


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Kamerablick von vorne nach hinten, linke Schulter:hinteres, oberes Impingement mit Teilriss - entstanden beim Leistungssportler durch jahrelange Mikrotraumen infolge Aufschlagbewegungen.



12. Nachbehandlung der Impingementoperation ( Rehabilitation ):
Unmittelbar nach dem Eingriff wird mit Schmerzmitteln wie Entzündungshemmern und abschwellenden Massnahmen wie Eisbeuteln / Kühlen behandelt. Eine Ruhigstellung in einer Schlinge kann man durchführen. Muss man aber nicht. Das kann in einzelnen Fällen sinnvoll sein ( zur Schmerzlinderung ). Meistens ist das nicht notwendig.

Der Arm darf direkt aktiv bewegt werden soweit es der operierte Patient kann. Die Physiotherapeutin /-t unterstützen das ab dem ersten Tag nach der Operation durch entsprechende Übungen, welche teils aktiv und teils passiv von den Krankengymnasten durchgeführt werden. Man kann desweiteren mit einer elektrischen Schiene bzw. einem CPM ( = Continous passive motion ) Stuhl nachbehandeln, eine stufenweise oder stufenlose Einstellung ist dabei möglich. Bei der Akromioplastik und den begleitenden Standardverfahren ist das in der Regel nicht notwendig.


Synonyme:
Impingement Syndrom, subakromiale Enge, subakromialer Engpass, Schulterengpassyndrom, subakromiales Impingement, Subakromialsyndrom ( SAS ) , Engesyndrom, Schulterengesyndrom, Engpassyndrom, Engpasssyndrom, subakromiales Schmerzsyndrom, subacromiale Bursitis, subacromiales Syndrom, subacromiale Stenose, Impingementsyndrom, SAI ( Abkürzung für : subakromiales Impingement )


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Wissenschaftliche Literatur:
1. Papadonikolakis A, et al, Published evidence relevant to the diagnosis of impingement syndrome of the shoulder, J Bone Joint Surg Am, 94 19): 1827-1831, 2011


Orthopädie, Schultersprechstunde, Klinikum Dortmund ( Mitte ), Beurhausstrasse 40, D-44137 Dortmund, 0231-953-21851